Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
E, Для сближения позади пищевода ножек диафрагмы накладывают 8-образный шов шелком 2-0 на кардиоваскулярной игле.
F, Таким же швом фиксируют пищевод сзади к краю пищеводного отверстия. Этот ограничивающий шов не только уменьшает возможность возникновения послеоперационной грыжи пищеводного отверстия, но и позволяет лучше фиксировать внутрибркш ¦ ную часть пищевода.
2 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
Рис. 2Л-4 (продолжение).
С. Концы дакроиивой держалки разводят таким пбрлзом, чтобы жслулок между ними можно было «налипнуть» н?1 пищевод И ПОДШИТЬ К передней его стенке. При осуществлении фуIIДО] 1-;] и ка ц >111 этим методом ист необходимости п перевязке коротких желудочных сосудов.
H, Собственно фундотикацию осуществляют с помощью непрерывного шва, который накладывают, начинам с большой кривизны пищеводно-жеіуточного перехода и постепенно сближая свободную стенку желудка с пищеводом вдоль его левой стороны, продвигаясь вверх к пищеводному отверстию. Для Этого шва мы предпочитаем использовать нить Соге-Тех.
I, В непрерывный шов захватываю! желудок, пищевод и край пищеводного отверстия.
J. Непрерывный шов идет поперек передней стенки пищевода. Каждый стежок соединяет желудпк, пищевод и край пищеводного отверстия диафрагмы.
К, Непрерывный шов завершают иа малой кривизне пищеводно-желудочного перехода, jliiitiifl шва имеет вид перевернутой буквы U. Штриховые линии показывают положение пищевода по отношению к пищеводному отверстию и диу желудка. Назогастральиый зонд, который находится в желудке во время операции, может быть удален сразу по окончании вмешательства либо оставлен до следующего дня. После удаления зоила начинают кормление.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 313
Иногда ребенка оставляют в больнице на 3 дня. В процессе дальнейшего наблюдения :4а больным, череп 3—4 месяца после операции, проводится обследование с барием, цель которого — определить состояние манжетки и убедиться в отсутствии рефлюкса, а также в том, что не развилась параэзо-фагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 23 5). В тех случаях, когда после операции вновь возникли какие-либо проявления рефлюкса или имевшиеся симптомы ликвидированы не полностью, предпринимается исследование pH. Если в отда денные сроки (в любое время) отмечается рецидив симптомов, которые были до операции, либо возникают какие-то иные сложности, следует повторно, тщательно, с самого начала проанализировать данный случай.
При оценке результатов хирургического лечения ГЭР учитывается, во-первых, ликвидирован ли рефлюкс, и, во-вторых, исчезли или нет его клинические проявления. Мы изучали отдаленные результаты в сроки от 1 года до 8 лет после операции, сопоставляя их с проявлениями рефлюкса, послужившими показанием к хирургическому лечению. Полученные данные представлены в таблице 23-2. Упорная рвота исчезала абсолютно у всех детей сразу после операции. Нарушения питания удалось полностью корригировать в 97% наблюдений. Это позволяет предположить, что у остальных 3% больных эти нарушения были связаны не с рефлюксом, а с иными причинами. Ликвидация апноэ (а соответственно профилактика СВСД и ЖУС) достигнута в 95% наблюдений. Респираторные симптомы купированы у 92% из тех пациентов, которые страдали от крупа, кашля или удушья, и у 91% детей с хронической, тяжелой или рецидивирующей пневмонией.
Менее 1 % больных утратили после операции возможность опорожнять желудок с помощью рвоты. Кроме того, из 1150 наших пациентов, оперированных к настоящему времени, у 2% возник рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и еще у 2% — рецидив ГЭР, связанный с несостоятельностью фундопликационных швов. В одном случае сформировался небольшой перипликацион-ный абсцесс, потребовавший повторной операции.
Рис. 23-5. Послеоперационное соотношение пищенили и желудка имеет сходство с нормальным углом Гиса. Нижияя часть пищевода располагается в брюшной полости, а желудок по отношению к нему приподнят, что создаст как бы клапанный механизм.
во время которой швы оыли распущены, а аосцесс дренирован. У одного больного отмечалось расхождение краев раны брюшной стенки. В 6 наблюдениях (0,05%) развилась кишечная непроходимость, один из этих пациентов умер. В двух случа ях возник синдром острого расширения желудка (рис. 23-6), оба пациента были излечены путем декомпрессии желудка с помощью назогастраль-ного зонда на фоне уменьшении (в течение нескольких дней) объема энтерального питания. Многие среди наших пациентов, которым производилась фундопликация, имели неврологические расстройства. Специальные аспекты, касающиеся этой категории больных, будут обсуждены позже.
Низкая частота развития у наших больных послеоперационной кишечной непроходимости связана, возможно, с тем. что мы (1) используем верхний
ТАБЛИЦА 23-2. Результаты фундопликации пи 'Галю у 335 пациентов
Кол-во Кол-во Ошибки Неэффективность Первично хорошие Окончательные
больных обследованных диагностики первой операции результаты удовл. результаты
