Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Многие хирурги, производящие операцию И несена. также занимают активную позицию в отношении хирургического течения ГЭР, понимая при этом, что эффективность данного вмешательства, как никакого другого, можно оценивать лишь с учетом отдаленных результатов. Трудно сказать, когда наиболее выгодно делать фундопликацию у детей. Несомненно, ясно одно — при проведении этой операции в детском возрасте значительно меньше шансов на неудачу и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, чем при коррекции ГЭР у взрослых.
Что касается нашей «философии» в отношении хирургического лечения ГЭР, то ее кратко выразил Skinner. Он сказал, что главный спорный вопрос не в том, создает ли фундопликация по Ниссену наиболее нрочный антирефлюксный механизм (это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тесная» частичная фундопликация в сочетании с перемещением интактной стенки пищевода в интраабдоминальное положение (что, как известно, также играет роль в рсфлюксном механизме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опасностью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты.11,1
Техника фундопликации по Ниссену детей описывалась многократно (рис. 23-3). Мы применяем исключительно фундопликацию по Талю с , ^ .. по. 111. 112
некоторыми модификациями (рис. 23-4).
Показания к оперативному лечению ГЭР подразделяются на «абсолютные» и «относительные». К абсолютным мы относим эпизоды апноэ, требующие реанимации (это как раз те больные, которые умирают при явлениях СВСД или ЖУС), рецидивирующую или длительно текущую пневмонию, эзофагит (диагностированный клинически, эндоскопически или но данным биопсии), неэффективность консервативной терапии (позиционное и медикаментозное лечение). Относительными
310 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
Рис. 23-3. Фундопликация по Ниссену.
Л, Разрез брюшной стенки поперечный или продольный. Дистальный отдел пищевода освобожден и пищеводное отверстие ушито (сужено) вокруг пищевода, в котором находится буж соответствующего для данного возраста размера. Селезенка отделена от желудка путем перевязки и прошивания (со стороны стенки желудка) коротких желудочных сосудов.
В5 Дио желудка проведено позади ввут-рибрюшного отдела пшценола.
C, Между желудком и передней стенкой пищевода для их сближения наложены отдельные серо-ссрозиые швы (2, 3 илн 4). Следует избегать повреждения блуждающего нерва.
D, Швы последова гельно завязаны.
E, Фундопликация закончена. Буж удален из пищевода-
показаниями являются астмоподобный синдром, ложный круп, ночной кашель, эпизоды удушья, хроническая рвота.
Поскольку после операции Таля, которую мы применяем, практически нет летальности, а количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции невелико, врачи догоспитальной службы в нашем регионе и гастроэнтерологи не увлекаются длительной консервативной терапией ГЭР и рано направляют пациентов на хирургическое лечение.
Мы считаем, что длительное проведение (дольше 6 МСС) ПОЗИЦИОННОЙ терапии редко бывает эффективным, вызывая к тому же состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родителей, а потому лучший метод лечения ГЭР у детей в возрасте старше 6 мес — хирургический. Операция, безусловно, не должна откладываться до 1—1,5 лет. Большинство пациентов, обращающихся к нам,
обычно уже получали медикаментозное лечение и позиционную терапию, но без эффекта. Однако если до поступления консервативное лечение не проводилось, разумеется, мы с него начинаем, ожидая улучшения в течение 2 недель. Если за этот срок симптомы ГЭР сохранились и эффекта от консервативной терапии нет, то операцию проводим сразу, не откладывая.
В обычных случаях ребенок, которому планируется фундопликация по Талю в нашем госпитале, поступает утром, в день операции. Лично я считаю, что назогастральный зонд следует ставить только на время вмешательства и удалять его на операционном столе по окончании операции. На следующее утро ребенка начинают кормить и выписывают через 48 час после вмешательства. Мои коллеги, придерживающиеся более консервативных взглядов, оставляют назогастральный зонд на ночь и приступают к кормлению через 24 часа.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 311
Рис. 23-4. Фу ндотик.щия по Талю. Л, Спяяочный аппарат между левой долей печени и нижней поверхностью диафрагмы разделяют, начиная со свободного края печени, расположенного ближе к селезенке. Печень теперь можег быть отведена книзу и вправо, что позволяет подойти к пище полному отверстию.
B, Сделан поперечный разрез нал пищеводно-желудочным переходом. Край пищенодншо отиерстия поднимают, чтобы выделить пищевод с обеих сторон.
C, Под пищевод подводят диссектор, при этом надо стремиться оставить блуждающий нерв на мышечной стенке пищевода.
D, После удаления диссектора под пищевод подводят дакроновую держалку, что позволяет оттягивать пищенод книзу, в то время как край пищеводного отверстия поднимают кверху. Это помогает освободить дистальную часть пищевода для смещения ее в интраабдоминальиое положение.
