Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
градно через гастростому, хотя эффект в подобных случаях, как правило, незначителен.
Существует несколько хирургических методов, направленных на уменьшение диастаза во время операции. Эзофагомиотомия по окружности верхнего сегмента часто приводит к достаточному для наложения анастомоза удлинению.60 Миотомию производят при подтягивании верхнего сегмента за
держалки. Разрез осуществляют как через продольный, так и через циркулярный мышечный слой до подслизистой, не повреждая ее. Можно сделать 2 или 3 миотомии с расстоянием между ними в 1 см.61 Если при этом доступ к пищеводу из грудной клетки затруднен, а проксимальный сегмент необходимо мобилизовать до шеи, его дальнейшее выделение может быть произведено из
Рис. 22-20. Дно верхнего сегмента отсекают. Задний ряд швов накладывают через все слои, завязывая нити внутрь просвета. Швы переднего ряда завязывают наружу. В ретроплев-ральном пространстве около анасто-мозп оставляют катетер. Рану грудной клетки ушивают как обычно.
292 АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ
нижнего шейного доступа, что способствует максимальной мобилизации кверху и прекрасно «открывает» место для миотомий.
В редких случаях, когда концы пищевода возможно сблизить для наложения анастомоза, но натяжение слишком велико, может быть использован метод «фистулообразующего» центрального
62^ 63 гч ¦¦
шва. Для этого нижнии сегмент ушивают от-дельными пінами нерассасыпающейся нитью. Затем через верхушки обоих сегментов и их просветы накладывают шов шелком 2-0, который прочно завязывают. Дли укрепления этого центрального шиа вокруг него накладывают мышечные швы, сближающие сегменты. Через несколько дней центральный шов прорезается, образуя свищевое соединение между верхним и нижним сегментами. Часто при этом возникает несостоятельность, однако в большинстве случаев «анастомоз» самостоятельно заживает. Данный метод, естественно, подразумевает обязательное бужирование.
Если сегменты не могут быть сопоставлены, то нижний отдел ушивают и фиксируют к пери-вертебральной фасции, чтобы предотвратить его сокращение и укорочение. Верхний сегмент выводят наружу через разрез в надключичной области и подшивают к коже. Пластику пищевода производят позже, в возрасте от 6 до 12 мес (см. главу 21).
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней вводят антибиотики. Крупные «здоровые» дети могут быть дезинтубироканы вскоре после операции. У маловесных, «больных» новорожденных обычно требуется ИВЛ. Интубационную трубку удаляют по мере восстановлении самостоятельного дыхания (см. главу 4). При развитии ателектазов, чему способствует сохраняющаяся секреция, показана санация трахеи через интубационную трубку. Необходимо частое отсасывание слизи из носоглотки до тех пор, пока ребенок не начнет глотать слюну. Чтобы исключить возможность повреждении анастомоза при отсасывании, используют отсосный катетер с маркировкои. Метка ставится на расстоянии, равном расстоянию от носа до мочки уха.
Дренажную трубку в грудной клетке оставляют на 10 дней, так как именно в течение этого времени может произойти несостоятельность анастомоза.
Введение через рот небольших порций жидкости начинают сразу, как только ребенок стал глотать слюну. Затем переходят к смесям или молоку, рассчитывая их количество соответственно возрасту и массе тела. Если наложена гасгростома, то питание через нее обычно начинают на следующий день после операции
Некоторые хирурги перед началом кормления проводят рентгенологическое исследование пищевода, а перед выпиской — контрольное бужирование. По нашему мнению, контрастная рентгенография показана и должна быть проведена обязательно лишь в случаях затруднений глотания, рвоты или подозрения на несостоятельность анастомоза.
В послеоперационном периоде проводит также лечение сопутствующей патологии. Поскольку при АП нередко встречаются аномалии мочевой системы, перед выпиской всем больным показано УЗИ почек. Как только пациент стал получать полный объем энтерального питания по возрасту, глотать без затруднений и прибавлять в весе, родителей инструктируют о правилах ухода за ребенком и Малыша выписывают домой. Гастростомическую трубку, если была наложена гастростома, обычно удаляют перед выпиской.
Осложнения. Наиболее опасное послеоперационное осложнение — несостоятельность анастомоза, диагноз которой обычно несложен, поскольку при наличии дренажной трубки через нее начинает поступать слюна. Если есть какие-либо сомнения, то через рот вводит раствор метиленового синего, который при несостоятельности появляется в дренаже. Для подтверждения диагноза, определения характера и локализации несостоятельности целесообразно исследование с барием. Всем больным дают антибиотики. Если несостоятельность массивная и ранняя (первые три дня после операции), показано повторное вмешательство. При этом редко удается ушить отверстие в анастомозе (с последующим консервативным лечением). Чаще всего при полном расхождении анастомоза ушивают дистальный отдел, а проксимальный выводят на шею.
