Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В большинстве случаев васкулярное кольцо проявляется дисфагией. Специальный термин dysphagia lusoria (дисфагіїя загадочная) существует для обозначения симптомов, возникающих при наличии добавочной правой подключичной артерии, которая проходит позади пищевода, направляясь к правой подмышечной впадине. Однако в клинической практике этот аномальный сосуд редко вызывает дисфагию.
Поскольку непроходимость пищевода при сосудистых кольцах частичная, то выраженность симптомов зависит в основном от того, насколько «жадно» ест ребенок и какова консистенция пищи (густая, твердая, жидкая). Поэтому часто аномалии данной группы не проявляются до тех пор, пока ребенок не начинает есть обычную пищу взрослых, не прожевывая ее при этом как следует.
Диагностика. Диагноз почти всегда устанавливается лишь при исследовании пищевода с барием, которое обычно предпринимается в связи с дисфагией. Типичная рентгенологическая картина двойной дуги аорты заключается в наличии изгиба или отклонения продольной оси пищевода. Это характерно именно для двойной дуги аорты (рис. 21-14), в то время как в случае добавочной правой подключичной артерии ход пищевода обычный (продольная ось не изменена), но имеется выемка или сдавление его стенки (рис. 21-15). Хотя эхокарди-ография,136 ангиография 137 или магнитный резонанс 38 могут подтвердить диагноз, однако в их применении обычно нет необходимости.
Хирургическое лечение. В норме формирование дуги аорты происходит в результате резорбции дорсальной четвертой правой дуги с образованием из правой подключичной и общей сонной артерий безымянной артерии, которая является первым сосудом, отходящим от аортальной дуги. При нарушении хода этого резорбционного процесса и возникает двойная дуга аорты. При данной аномалии правая дуга почти всегда больше, левая же. образующая переднюю часть кольца, как правило, сте-нозирована в различной степени или даже фиброз-но изменена. Правая дуга идет позади пищевода, а левая сдавливает пищевод спереди или препятствует его расширению, что и обусловливает клини-
18 Заказ Nc 1622
274 ПИЩЕВОД
Рис. 21-14. А. На узофагограммс с барием диагностирована шинная дуга порты. Полное сосудистое кольцо смещает проксимальный и листальный участки пищевода относительно друг аруга.
В. Двойная дуга наиболее сужена п области левой ее части, а потому лучший подход к ней обеспечивается через левостороннюю тора котом ию.
ческую картину. Хирургическое лечение заключается в левосторонней тора котом и и и разделении левой дуги сосудистого кольца сзади от места от-ХОЖДЄНИ51 левой подключичной артерии или между восходящей аортой и местом отхождения левой общей сонной артерии.119 Иногда для более эффективного устранения обструкции пищевода необходимо разделить и артериальную связку. Отделения сосудов от трахеи спереди и от пищевода по его левой боковой поверхности обычно бывает вполне достаточно для того, чтобы дать возможность трахее и пищеводу свободно смещаться влево, что и приводит к ликвидации клинических симптомов.
Что касается ретроэзофагеальной правой подключичной артерии, то хотя некоторые хирурги и предлагают отделять ее и реимплантировать в дугу гюрты, однако легче и намного более рационально просто разделить сосуд, предоставив возможность дистальной его части, сократившись, «уйти» в средостение позади пищевода. Этого вполне достаточно для устранения клинических проявлений. Данную операцию также наиболее удобно выполнять через левосторонний торакото-мический доступ. Васкулярные кольца обычно не сочетаются ни с какими другими сосудистыми и сердечными аномалиями.
Рис 21 15. Л. Удлиненная аберрантная прання подключичная артерия располагается позади пнщеводн її сдавливает его, не изменяя ось.
В, Аберрантная левая подключившая артерии может бить достаточно легко разделена через левосюрониий тора котом и ческий доступ.
ПИЩЕВОД 275
ЛИТЕРАТУРА
1. Amoury RA: Structure and function of the esophagus in infancy and early childhood. In Ashcraft KW, Holder TM (lidiiors): Pediatric Esophageal Surgery. Grunc & Stratton, Orlando, ppl 28, 1986.
2. Leape LL. Ashcraft KW, Sc.irpclli HG. ei al-: Hazard to health liquid lye. N Engl J Med 284:578—581. 1971.
3. Ashcraft KW, I’adula RT: Effect of dilute* corrosives on the esophagus. Pediatrics 53:226 232, 1974.
4. Webb WR. Koutras P. Ecker RR. el al.: An evaluation of steroids and antibiotics in caustic burns of the esophagus. Ann Thorac Surg 9:95—102, 1970.
5. Haller JA, Bachman BA: Comparative effcct of current therapy on experimental caustic burns of the esophagus. Pediatries 34:236—245, 1964.
6. Haller JA. Andrews HC, While JJ. et al.: Pathophysiology and management of acute corrosive burns of ihe esophagus: Results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 6:578—584,
1971.
7. Moiizam F, Talbert Jl. Miller D. et al.: Caustic ingestion and
its sequelae in children. South Med J 80:187 190, 1987.
8. Anderson KD. Rouse TM, Randolph JG: Controlled trial of cor-
ticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 323:637 640, 1990.
