Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Пептические стенозы дистального отдела пищевода успешно лечатся бужированием и консервативной терапией рефлюкс-эзофаги та. Однако большинство хирургов, занимающихся лечением этой комбииации (пептический стеноз + рефлюкс-эзофагит), дополняют дилатацию фундопликацией, что способствует устранению рефлюкса.51 _и Если сравнивать эффективность фундопликации (в сочетании с дилатацией) и первичной пластики пищевода, то оказывается, что фуидопликация дает лучшие результаты и меньшее количество поздних осложнений (рис. 21-7) ,5
В редких случаях сужение пищевода развивается у больных с эпидермолизом. В подобных ситуациях обычно требуется пластика пищевода, поскольку основное заболевание не позволяет проводить бужирование из-за опасности разрыва слизистой.04
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТЕНОЗЫ
Послеожоговые стенозы могут быть успешно излечены бужированием. Эффект лечения более стойкий, если бужироваиие сочетается с введением в рубец стероидов.83 Одна из сложных проблем, возникающих при таком подходе к нослеожоговым
264 ПИЩЕВОД
Рис. 21 7. У 8-летнего ребенка с запущенным мелеченныч реф-люксом виден расширенный проксимальный отісл пищевода, резко выраженное сужение и явная складчатость в пищеводе над диафрагмой. Целесообразно произвести фундопликацию в сочетании с бужированнсм. Возможно, потребуется пластики дистальною отдела пищевода. Выбор метола хирургического лечения п данном случае зависит от тот. насколько легко и эффективно будет проходить бужиропание. Нередко вопрос о характере вмешательства может быть решен ніші, ннтраопераци-онно. Готовиться же следует тем не менее либо к пластике диафрагмы по поводу грыжи пищеводного отверстии с фуидоплика-цней либо к замещению дистального отлета пищевода тем или иным способом.
стриктурам, состоит в том, что, когда пищепод продолжает функционировать как путь і л я прохождения пиши, то с течением лет на месте поражения может развиться эпителиальная карцинома. В литературе существуют сообщения и общей сложности болсс, чем о 130 подобных наблюдениях. Клинически при этом у ребенка со стриктурой, леченной бужиропанием па протяжении долгого времени, череп 20 10 лет развивается прогресси
руютцая дисфагия. Эпителиальная карцинома после тяжелых ожогов возникает, как правило, на уровне Дуги аорты.47 ,П2 Согласно данным одного из исследований, среди 63 пациентов с карциномой, возникшей после лечения бужиронанием ожоговой стриктуры, 24 были кандидатами на хирургическое лечение. Только у 20 была произведена резекция, из них 5 умерли. Из 15 выживших пятеро жили в течение 5 лет. А среди тех, кто получал рентгенотерапию, 10% жили 5 лет и 5% — 7 лег. Сравнение с другими пациентами с карциномой пищевода (без ожога и бужирования в анамнезе) позволяет говорить, что в этой группе (у детей с ожогами и развившейся впоследствии карциномой) результаты резекции пищевода обнадежива-
ют в большей степени. Лучший прогноз, возможно, связан с тем, что дисфагия у таких больных появляется раньше, поскольку из-за рубцовых изменении пищевод менее растяжим. Кроме того, рубец ь пищеводе препятствует раннему местному рас
Ш2
пространению опухоли.
В нашей практике (и у некоторых других авторов)"” не было ни одного случая карциномы после ожога пищевода. В связи с этим следует подчеркнуть, что при послеожоговых рубцовых изменениях пищевод не должен использоваться по своему назначению (как проводник пищи) у оставшихся в живых пациентов. Пластика пищевода со всеми при сущими ей трудностями, вероятно, все же лучший способ лечения, чем использование пищевода как тракта для прохождения пищи. Оставлять или резецировать пораженный пищевод при проведении трансплантата — этот вопрос остается дискута-бетьным.
ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА
Мой собственный подход к пластике пищевода определяется следующими главными четырьмя принципами.
1. Пищевод — лучший проводник для пиши, ести, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах шелочыо или при пищеводе Барретта.
2. Наилучший трансплантат — прямой, без изгибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзофагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счег собственной двигательной активности и перистальтики.
3. Используя любой метод пластики пищевода, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода — ге, при которых дистальный нормаль ный отдел пщцевода с пищеводно-желудочным соединением остается действующим и интактным.
4. Чрезвычайно важна надежность пластики, которая должна быть проведена таким образом, чтобы не возникала необходимость бужирования анастомоза (на концах трансплантата), за исключением фазы заживления. Стриктуры после трансплантации следует лечить только хирургическим путем. Если по завершении пластики пищевода трансплантат не функционирует достаточно хорошо. может и должна быть произведена реконструкция с целью создания и обеспечения наиболее прямого и надежного пути для прохождении пищи.
