Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Мы наблюдали лишь одного ребенка с данной патологией (рис. 21-5). Ему не потребовалась ми-отомия. Большинство же взрослых больных, согласно данным литературы, были подвергнуты ми-отомни на значительном протяжении, с хорошими результатами.
Склеродермия пищевода представляет собой необычное заболевание коллагеновой ткани в детском возрасте, когда дистальные две трети пищевода, имеющие гладкую мускулатуру, не могут нормально перистальтировать. При этом почти всегда отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. При склеродермии, как правило, возникает пептический стеноз пищевода.**4 Фу и доі їли нация у мио-
Рис. 2/-S. Диффузный сіиїзч иищенола у 8-летнеп» ребенка. Гастроэзофагеального рефлюкса в данном случае не было, как не было н эффекта от 5у жиропанн я пнщеппдл. При последнем осмотре ребенка он мог есть только супы и протертую пишу.
гих из этих больных дает клиническое улучшение, несмотря па то, что ие устраняет лежащую в основе системную патологию. Мы не наблюдали детей с поражением пищевода при склеродермии.
Дивертикулы пищевода встречаются у детей чрезвычайно редко. При отсутствии диффузного эзофагеального спазма нечасты они и у взрослых. В литературе имеется лишь одно сообщение о ребенке с синдромом Элерса-Данлоса, у которого были обнаружены дивертикулы пищевода, желудка, толстой кишки и мочевого пузыря.65
Ахалазия пищевода. Этиология ахалазии неизвестна. Г истопи тол огическое изучение мышечной стенки дистального отдела пищевода 24 больных детского возраста выявило полное отсутствие нервных сплетений у двух пациентов и ганглиозных клеток у 10. Однако в 7 случаях гаиглиозиме клетки были нормальными. У 5 больных в ганглиозных клетках обнаружены признаки хроническо-
262 ПИЩЕВОД
Диагноз ахалазии может быть установлен на основании исследования с барием. У взрослых, однако, желательно подтвердить диагноз с помощью манометрии, которая выявляет отсутствие перистальтики пищевода и отсутствие расслабления (или незначительное расслабление) кардиального жома.
Измерение pH в дистальном отделе пищевода может обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс. Но это исследование при диагностике ахалазии проводилось редко.
Лечение ахалазии хирургическое. Для уменьшения спазма кардиального жома у детей с подтвержденной ахалазией показано применение блокато-ров кальциевых каналов (нифелипин), однако их эффект непостоянен. Поэтому не следует ограничивать терапию использованием лишь этих препаратов на протяжении длительного периода времени.70
Много работ в литературе посвящено вопросам хирургического лечения ахалазии у взрослых. Сравнение результатов и возникающих при этой патологии проблем показывает, что лечение ахалазии у взрослых и детей практически одинаковое.71 Бужирование или баллонная дилатаиия иногда дает клинический эффект, но частота перфораций при этом доходит до 12%.72 Хотя 50% больных в течение 4 лет после дилатации не имеют клинических проявлений, однако у 30% отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс с соответствующими симптомами и у 20% — дисфагия. В упомянутой работе подчеркивается, что любая операция, которая дает от 20 до 50% неблагоприятных результатов с плохими отдаленными последствиями, не может быть расценена как приемлемый рациональный способ лечения.73
Основной общепринятый метод лечения ахалазии — миотомия пищевода, предложенная Геллером 70 лет назад. Торакальные хирурги обычно пользуются торакальным доступом, общие хирурги — абдоминальным. Очень важно рассечь как продольный, так и циркулярный мышечный слой, до подслизистой, как это делается при пилоромио-томии. У взрослых миотомию осуществляют на протяжении 10—12 см, у детей длина разреза должна быть соответственно меньшей.
Мы делаем миотомию у большинства детей на протяжении последних 2,5—5 см пищевода, прикрывая место миотомии с помощью передней фун-допликации, чтобы предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс. Учитывая то. что операция Геллера, когда она применяется как изолированное единственное вмешательство, осложняется реф-люксом с клиническими проявлениями, вопрос
о правильном выборе хирургического метода лече ния ахалазии продолжает оставаться непростым и актуальным.74 Из 19 пациентов, которым была произведена только эзофагомиотомия, эзофагомио-томия с фун.юпликацией по Ниссену или только фундопликация по Ниссену, непроходимость как следствие фундон/і икании развилась у одной трети больных и гастроэ.юфагсальный рефлюкс — также у одной трети. У остальных эзофагомиотомия бы-
го воспаления. Волокна же гладких мышц выглядели обычно. ’ Клинические симптомы появлялись в самом разном возрасте — от 5 дней до 15 лет. Ахалазия, тем не менее, болезнь преимущественно взрослых людей, причем симптомы также начинают появляться лишь в зрелом возрасте, что позволяет сомневаться во врожденном характере заболевания. Теоретически можно предположить, что к спазму нижнего отдела пищевода приводит гастроэзофагеальный рефлюкс, а это в конце концов вызывает клиническую картину ахалазии. Наблюдаются семейные случаи заболевания. В таких ситуациях у некоторых членов семьи выя влился пилоростеноз,67 при котором первоначальные симптомы те же, что и при гастроэзофагеальном реф-люксе. Частая ошибка в диагностике ахалазии связана как раз с тем, что ее симптомы расцениваются как проявления гастроэзофагеального рефлюкса.68
