Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Отношение докторов к оказанию первой помощи ребенку, проглотившему монету, бывает очень разным —- от полного пренебрежения к происшедшему21 до немедленной реакции в виде экстренного рентгенологического контроля, включающего не только обзорные рентгенограммы, но даже контрастное исследование.22 В зависимости от массы тела и роста самого ребенка и размеров проглоченной монеты, шансы на то, что она застрянет в пищеводе, различны. Если монета небольшая и прошла в желудок, не остановившись в местах естественных сужений пищевода (перстневидно-глоточное, дуга аорты, дистальный отдел пищевода), то маловероятно, что она застрянет в других суженных участках ЖКТ, таких, как пилорический отдел, связка Трейца и илеоцекальная заслонка. При наличии в анамнезе указаний на то, что ребенок проглотил монету, следует, как правило, сделать обзорную рентгенограмму грудной клетки и живота.2 По данным одного из исследований, 52 детям, проглотившим монеты, были сделаны рентгенограммы. При наличии симптоматики монеты удалялись. Из 30 пациентов, у которых монета была в пищеводе, в 9 случаях (30%) течение было бессимптомным.24 В трех наблюдениях
ПИЩЕВОД 259
Рис- 2/-3. А. Видно попадание бария из пищевода в дыхательные пути у 4-лстнсго ребенка с хроническим кашлем.
В, На боковой рентгенограмме определяется небольшое инородное тело в пищеводе, проникающее н н трахею. Приблизительно за 4 месяца до установления диагноза приобретенного трахеопищеводного свища ребенок проглотил кусочек волана от бадминтона.
монета в течение 24 часов не прошла в желудок, а потому была удалена. В другом обзоре, проведенном одновременно с предыдущим и в том же городе, отмечено, что лишь очень небольшая часть родителей, позвонивших в госпиталь, чтобы сообщить о проглатывании их ребенком монеты, согласились сделать предложенную врачом обзорную рентгенограмму. У 20% из этих детей монета находилась в пищеводе. В большинстве случаев из тех, где монета застряла в пищеводе, имелись клинические проявления — стридор или слюнотечение.25
Последствия нахождения в пищеводе нераспознанного инородного тела, даже такого гладкого, как монета, могут быть очень тяжелыми.26*2* Хотя некоторые хирурги советуют проталкивать монету в желудок,29 большинство все же предпочитают извлекать гладкие инородные тела с помощью катетера Фолея.30'32
Повреждение пищевода чаще всего возникает в результате проглатывания острых инородных тел, включая отрывные сегменты крышек жестяных банок с напитками. ' Поскольку эти предметы нередко бывают рентгенологически мало или совсем неконтрастными, то диагноз порой ставится поздно, когда уже появляются симптомы стеноза пищевода.
В некоторых редких ситуациях в результате проглатывания инородного тела возникает трахеопищеводный свищ. У нас был один подобный случай — ребенок проглотил кусочек (диаметром 13 мм) пластикового волана для бадминтона. Инородное тело вызвало пролежень стенки пищевода и в конце концов проникло в трахею (рис. 21-3).
Намного более серьезными бывают последствия проглатывания батареек, используемых в калькуляторах, часах и других небольших электронных аппаратах. ' Повреждение пищевода при этом обусловлено одним из трех или всеми тремя механизмами: (1) некроз в результате давления,
(2) поражение щелочью или иным химическим веществом, входящим в состав электролитного аген-га, и (3) воздействие от электрического тока неразряженной батарейки. Некоторые считают, что разряженные («мертвые») батарейки вызывают меньшее повреждение.38 В литературе описаны 2 случая пенетрации батарейки в аорту. ' Эти сообщения были среди первых публикаций о проглатывании батареек.
Хотя некоторые и считают, что опасны лишь батарейки размерами 22 мм по окружности и более, однако риск повреждения зависит прежде всего от размеров пищевода и возможности батарейки пройти в желудок.**6 Кроме того, батарейки, которые задерживаются в желудке, всего за 2 часа вызывают поражение слизистой. Может ли подобная травма приводить к перфорации желудка — не известно. Батарейки, помещенные в эксперименте в физиологический раствор, быстро вызывают повышение pH до 12.0. А батарейки, находившиеся в пищеводе в течение нескольких дней, приводили к тяжелому трахеопищеводному эрозированию.37 Этот тип поражения напоминает ожог каустическим агентом, поскольку после удаления инородного тела и соответственно прекращения его непосредственного воздействия в нескольких случаях продолжалось прогрессирование процесса.
260 ПИЩЕВОД
Удаление батареек и.і пищевода может быть произведено с помощью катетера Фолея или магнитных устройств, под рентгенологическим контролем.44 Извлечение из желудка и даже из верхних отделов тонкой кишки также осуществляется с использованием магнитов или через гастростому/7
Если батарейка прошла через пилорус, она вряд ли вызовет повреждение в нижележащих отделах. Однако описан случай перфорации батарейкой дивертикула Мекксля через 3 дня после проглатывания.43 Подход к выбору метода лечения трахео пищеводных свищей или перфорации пищевода, возникших в результате травмы инородным телом, юл жен быть строго индивидуальным. Повреждение батарейкой с образованием свища между пищеводом и трахеей лечится не так просто, как, казалось бы, можно было лечить этот вид травмы, ибо степень и тяжесть деструкции тканей обычно более серьезны, чем поражение в результате некроза от простого давления.
