Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В течение долгих лет считалось, что антибиотики предотвращают развитие медиастинита, а общее применение стероитов способствует профилактике рубцевания пищевода. Однако оценка глубины поражения и его степени с делением на 17 Заказ № 1622
1-ю, 2-ю и 3-ю, как это принято при ожогах кожи,4 всегда была достаточно трудной. Несомненно, что характер образования рубца определяется глубиной ожога. Выявить при этом роль стероидной терапии и долю ее участия в достижении тех или иных клинических результатов чрезвычайно сложно. Исследование эффективности применения сте-роилов при лечении ожогов пищевода щелочью
258 ПИЩЕВОД
проводилось в эксперименте на кошках.5 В контрольной группе помощь животным не оказывалась (течение ожога было «пущено на самотек»). Там же, где проводилось лечение, применялся только один из следующих методов: бужирование, стероиды или антибиотики. И, наконец, исследовалась эффективность использования стероидов в сочетании с антибиотиками. Животные, леченные последним способом (комбинация стероидов и антибиотиков), в наименьшей степени, чем все другие, теряли массу тела и лишь немногие из них умерли от истощения, однако проводимая терапия не предотвращала развития стриктуры.
В клинических условиях результаты лечения комбинацией стероидов и антибиотиков изучались у 69 пациентов с ожогом пищевода.6 В 8 наблюдениях (12%) развился стеноз, потребовавший длительного бужирования. Необходимость в пластике пищевода не возникла ни в одном случае. Восемь же пациентов, лечившихся в других госпиталях и не получавших в остром периоде стероиды с антибиотиками, были направлены в поздние сроки для пластики пищевода или длительного бужирования. Создается совершенно определенное впечатление, что терапия стероидами с антибиотиками уменьшает частоту стенозов, но не предотвращает их полностью. Данный метод принят повсеместно, и можно с уверенностью говорить о том, что если только стероиды не применяются слишком долго, то результаты обычно бывают хорошими. Дальнейшие исследования подтверждают, что, несмотря на лечение стероидами с антибиотиками, стриктуры все же развиваются.7 Целенаправленное изучение эффективности применения стероидов у детей с химическими ожогами пищевода показало, что при ожогах щелочью нет статистически достоверных явных преимуществ использования кортикостероидов.*
Лечение обширных тяжелых ожогов в остром периоде. Если, по данным анамнеза, ребенок проглотил большое количество концентрированной щелочи ' (малыши — случайно, старшие дети и подростки иногда при суицидных попытках), то должен быть срочно рассмотрен вопрос о показаниях к эзофагэктомии и, возможно, гастрэктомии. Конечно, не известно, предотвратит ли такой активный подход возникновение аортоэзофагеально-го свища (в результате продолжающегося действия щелочи на ткани средостения), однако некоторые наши данные, экспериментальные и клинические, полученные при лечении взрослых, подтверждают, что подобная тактика может быть рациональной."’ 12 При случайном проглатывании щелочи детьми наиболее стандартный и общепринятый подход — наложение гастростомы для питания и бужирования. При проглатывании большого количества щелочи следует сделать верхнюю лапа-ротомию, чтобы оценить состояние стенки желудка и убедиться в наличии каустического поражения и его распространенности. Когда препарат имеет высокую концентрацию или большой объем, он обычно достигает желудка и вызывает поражение его стенки. В таких случаях пищевод, как правило.
полностью разрушен и должен быть удален. Если же нет серьезного ожога желудка, следует наложить гастросгому.13
Лечение каустических ожогов в подостром периоде. Наиболее общепринятый подход к лечению каустических ожогов в подостром периоде — это наблюдение в динамике, цель которого — определить, разовьется стриктура или нет. Чаще всего она все же развивается.
Как в эксперименте,14 так и по клиническим данным у детей15 и взрослых, хороший эффект в фазе заживления оказывает использование стентов — специальных временных приспособлений-протезов (катетеры, трубки) для расширения просвета пищевода и предотвращения его сужения в процессе заживления. Эта методика была предложена 25 лет назад, однако не нашла широкого распространения. То же самое можно сказать и о лечении ожогов (щелочью), полученных в экс-
^ IV. 20
перименте бета-аминопропионитрилом, описанном 20 лет назад, но не нашедшем применения в клинической практике.
Лечение стриктур пищевода, развивающихся в поздние сроки после тяжелых каустических ожогов, будет представлено ниже.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Из инородных тел, вызывающих иногда повреждение пищевода, дети чаще всего проглатывают монеты, которые в большинстве своем безболезненно проходят через весь пищеварительный тракт, причем родители часто даже не знают о случившемся. Инородные тела и способы их извлечения из пищевода обсуждались в главе 8. Здесь лишь пред ставлены проблемы, связанные с отдаленными по следствиями застрявшего в пищеводе и вызвавшего его повреждение инородного тела.
