Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
256 ПИЩЕВОД
подслизистый и мышечный слои, причем этот процесс продолжается до тех пор, пока «разведение» каустического агента не приблизит pll раствора к нейтральным показателям. В эксперименте на кошках с интактным пищеводом и открытой грудной клеткой, измерение с помощью поверхностных электродов показало, что п различных местах вокруг средостения отмечается подъем pH. По всей ви димости, изменения pH более связаны с феноменом диффузии, чем с сосудистой дисперсией. Интенсивность поражения как пищевода, так и средостения, зависит в основном от концентрации гидроксильных ионов.
В местах естественных сужений пищевода (область перстневидно-глотчных мышц, дуги аорты и кардиального жома) даже небольшое количесгпо щелочи может вызвать ожог по всей окружности. Часто, однако, поражение пищевода бывает значительным и в среднем его отделе.
Кислота вызывает намного менее тяжелое поражение пищевода, чем щелочь, если, конечно, это не очень сильная кислота. Ожоги кислотой наиболее часто локализуются у входа в желудок, где возникает некроз слизистой и интрамуральное воспаление, в результате чего развивается антральный стеноз.
Каустическое воздействие на пищевод приводит к образованию рубца (рис. 21-1). Ингенсивность рубцевания, а соответственно и прогноз, определяются глубиной ожога. Если возникает лишь эритема слизистой, серьезных последствий обычно не возникает. При некрозе слизистой по всей окружности, когда процесс достигает мышечного слоя, образуется сужение, но не циркулярное. Если же поражение захватило все слои и распространилось на средостение с деструкцией его тканей под воздействием гидроксильных ионов, то может развиться медиастинит и иногда перфорация пищевода в прилежащие органы. Особенно большую опасность в этом плане представляет, конечно, аорта (рис. 21-2).3
Лечение в остром периоде. К сожалению, поражение пищевода происходит обычно мгновенно. При небольшой дозе химического агента он может пройти в желудок, где разбавление его кислотой желудочного сока до нейтральной реакции предотвращает датьнейшее воздействие. В течение многих лет в качестве первой помощи маленькому ребенку, проглотившему щелочь, рекомендовалось (и широко пропагандировалось) искусственно вызвать рвоту. Однако в этом случае щелочь с рвотными массами возвращается обратно в пищевод и получает возможность вновь воздействова гь на его слизистую. К сожалению, любой разбавляющий агент, чтобы оказывать эффективное действие, должен быть введен в таких больших количествах, что это неизменно вызывает рвоту. В частности, введение уксусной кислоты, нейтрализующей щелочь, как правило, вызывает рвоту. Все это объясняет, почему первая помощь оказывается обычно малоэффективной, если вообще можно говорить о каком-либо ее значении. Болес того, она
Рис 21-1 ('ужение пищевода в результате ожога щелочью, наиболее выраженное на участке от уровня аорты до дистальной части ввутригрудного отдела пищевода. Поскольку через зону стеноза прошло лишь небольшое количество бария, то невозможно определить — поражены или нет желудок и дистальная часть пищевода. Оба этих фактора очень важны для выбора метода лечения при обширных химических ожогах ии-щевола щелочью.
может даже привести к дальнейшему поражению слизистой пищевода/
Обычно при поступлении ребенка в приемный покой в анамнезе есть четкое указание на то, что он проглотил именно щелочь. Знать химический состав поражающего агента очень важно. При употреблении ребенком таких широко распространенных в быту веществ, как, например, отбеливатели, не требуется ни эндоскопия, ни дальнейшее наблюдение. При проглатывании жидкой гидроокиси натрия, гидроокиси калия (как жидкой, так и в порошке) или порошкообразных моющих средств необходимо проведение диагностической эндоскопии Состояние слизистой полости рта практически не имеет прогностического значения и не отражает характер и степень ожога пишепода. А вот эндоскопия, если она проводится в течение 24 час после трнимы, четко показывает, поражен пищевод или нет. Линейный ожог пищевода не имеет существенного клинического значения, ибо, если поражение не циркулярное, то оставшаяся интактной стенка обычно полностью замещает обожженный участок. Общее лечение, в частности инфузионная терапия, должно быть начато немедленно при поступлении, как можно раньше, до любых диагностических процедур.
Для оценки характера поражения пищевода мы
ПИЩЕВОД 257
Рис. 21-2. А, Реитгеної рамма і рудной клетки ребенка сразу после проглатывания щелочного раствора.
B. Тот же больной черед 4 інн. Более шаровидные контуры сердца говорят о наличии выпота в полости перикарда.
C. Рентгенограмма с барием через 2 недели после ожога. Видны неровные контуры слизистой пшценода, но особенно тревожный симптом — болмшю шаронилиое сердце.
D. Вскоре после предыдущего рентгенологического обследования ребенок умер от кровотечения. На аутопсии иыянлена обширная перфорация пищевода в «юрту.
предпочитаем использовать жесткий эзофагоскоп. Главная цель исследования — определить, циркулярный ожог или нет.
