Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Паравертебрвльная борозда
НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Переднее средостение
ТЕРАТОМЫ ПОРАЖЕНИЕ ТИМУСА
Рис. 20-2. Боконая проекция грудной клетки. Анатомические отделы средостения.
246 ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
мри диагностике кишечного удвоения, содержащего слизистую желудка.
Компьютерная томография (КТ) или ядерный магнитный резонанс (ЯМР) показаны почти по всех случаях, когда после первичных рентгенограмм грудной клетки диагноз, локализация и размеры опухоли остаются неясными.8 Как КТ, так и ЯМР обладает большими достоинствами во многих специфических ситуациях. При проведении исследования с ЯМР больной не подвергается ионизирующей радиации и не требуется внутривенное введение контрастных веществ. У этого метода лишь два недостатка — длительность исследования и высокая стоимость. КТ особенно точно позволяет идентифицировать кальцификаты маленьких размеров, которые обычно определяются в нейробластоме. Небольшие пакеты лимфоузлов и бронхиальные аномалии также лучше выявляются на КТ. Что же касается диагностики сосудистых аномалий, то хотя ЯМР превосходит в этом плане КТ-изображение, однако если КТ дополнить внутривенным введением контрастных веществ, то этот метод не уступает по информативности ядерному магнитному резонансу. В случае применении КТ, позволяющей точно установить анатомические особенности, необходимость в бронхоскопии и эзофагоскопии возникает редко. Тем не менее в необычных клинических ситуациях, когда трудно отдифференцировать сдавление дыхательных путей опухолью снаружи от обструкции инородным телом или образованием, расположенным внутри просвета, может быть показана бронхоскопия Эта процедура должна производиться только в операционной и в присутствии хирурга, готового осуществить экстренное вмешательство для ликвидации сдавлсния дыхательных путей, поскольку бронхоскопия иногда усугубляет обструкцию.
Острая обструкция дыхательных путей при пведении и наркоз. Большинство хирургов рекомендуют удалять мсдиастинальныс опухоли и кисты сразу, как только они обнаружены, независимо от того, есть клинические проявления или нет. Консервативно лечатся лишь лимфомы. Гистологический диагноз обычно устанавливается путем биопсии опухоли (из шейного доступа). Наш опыт работы в Техасском Детском Госпитале показал, что торакотомии (для адекватной биопсии) требуют менее 5% детей с лимфомами. Уточнение вида клеток лимфомы важно в основном для выбора наиболее эффективного метода химиотерапии (см. гл. 69).
В литературе существуют многочисленные сообщения о случаях остро возникающей тотальной обструкции дыхательных путей в результате их сдавления при введении в наркоз детей с большими опухолями средостения.' Поэтому очень важно до операции с помощью КТ определить, имеется ли сдавление трахеобронхиального дерева и насколько оно выражено (рис. 20-3). Такие дети должны получать стероиды, химио- и рентгенотерапию до операции для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и восстановить проходимость дыхательных путей до вмешательства.3, 12,13 К сожа-
лению, в подобных ситуациях достоверная идентификация в последующем вида клеток уменьшившейся опухоли бывает невозможной. Это часто означает, что ребенок получил более высокую дозу химиотерапии, чем следовало бы назначить.
ОПУХОЛИ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БОРОЗДЫ
Из опухолей средостения у детей наиболее часто встречаются нейробластомы и ганглионевромы. Почти все опухоли паравертебральной борозды нейрогенного происхождения и развиваются из симпатических ганглиев.3’4 Подробно они описаны в главе 66.
Передние торакальные менингоцеле. Интра-торакальные менингоцеле — очень редкая патология, но о ней нельзя забывать, копа проводится дифференциальная диагностика при опухолях заднего средостения. Согласно сводной статистике (1965 г.) только 4 из 49 пациентов с данным видом поражения были моложе 16 лет. Считается, что интраторакальные менингоцеле являются не врожденными, а развиваются в результате дегенеративных изменений. По данным одной из публикаций, из 5 наблюдений этой патологии у детей в 4 случаях отмечалась выраженная деформация грудного отдела позвоночника. Трое пациентов имели неврологические проявления, включая параплегию, генерализованные судороги и полное отсутствие движений в нижних конечностях.19 21 В основном считается, что менингоцеле — прогрес сируюшая патология и соответственно подлежит оперативному лечению.22 Однако авторы, наблюдавшие в течение от года до 10 лет шестерых пациентов, не отмечали увеличения опухоли ни у одного из них.18 Диагноз устанавливается с помощью ЯМР или миелографии.
Нейрогенные кисты. Это редкие кистозные образования заднего средостения, которые могут быть в различной степени связаны с центральной нервной системой (ЦНС) и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Их называют гастроэнтеральны-ми кистами, гастроцитомами, энтерогенными кистами или медиастинальными кистами из передней кишки. Нейрогенные кисты, по-видимому, развиваются в тех случаях, когда в процессе эмбриогенеза не происходит отделение хорды от передней кишки.
