Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Частота и клинические проявления. На рисунке 20-1 показана сравнительная частота опухолей средостения в детском возрасте и в общей популяции. Примерно одна треть медиастинальных опухолей выявляется у детей в возрасте до 2 лет. Соотношение доброкачественных и злокачественных образований обычно одинаковое в младших и старших возрастных детских группах. Однако дети до 2 лет со злокачественными медиастинальными опухолями имеют в среднем лучший прогноз, чем более старшие пациенты. Эта разница может быть объяснена большим количеством у маленьких детей нсйробластом, имеющих благоприятные исходы, и более высокой частотой у старших детей не-ходжкинских лимфом и недифференцированных сарком.
У четей младше 2 лет типичным проявлением медиастинальных опухолей является выраженный респираторный дистресс, часто появляющийся вскоре после рождения. Симптомы дыхательных расстройств объясняются тем, что у маленьких детей трахеальные и бронхиальные кольца легко сдавливаются. Что же касается старших детей с доброкачественными опухолями, то среди них лишь одна треть имеет проявления со стороны дыхательных путей, притом значительно менее тяжелые. Как правило, респираторные симптомы
бывают особенно выраженными при наслоении острой инфекции дыхательных путей.
Классификация. Опухоли, исходящие из средостения, могут быть классифицированы соответственно анатомическому делению средостения на три части, четко определяемые на боковой рентгенограмме грудной клетки: переднее средостение, центральное и паравертебральная борозда (рис. 20-2).6 Переднее средостение ограничено грудиной, верхней апертурой грудной клетки и передней поверхностью сердца. Центральное средостение расположено между передней поверхностью тел позвонков и передним средостением. Паравертебральная борозда, которая локализуется кзади от передней поверхности тел позвонков, не является по сути анатомическим отделом средостения, но она включена сюда, поскольку нейрогенные опухоли возникают именно в этой области. Болес 90% медиастинальных образований у детей располагаются в одном из этих трех отделов. Субсгернальные опухоли щитовидной и паращитовидной желез, которые встречаются в верхнем средостении у взрослых, в детском возрасте чрезвычайно редки.
Диагностика медиастинальных опухолей начинается с тщательного выяснения анамнеза и фи-зикалыюго обследования. Если у маленького ребенка, здорового во всех других отношениях, в анамнезе отмечается лишь стойкое тахипноэ в течение длительного периода времени, то следует думать о доброкачественной опухоли больших размеров, например о кистозной тератоме или лим-фангиоме. Шумное или стридорозное дыхание, появляющееся сразу или вскоре после рождения, типично для доброкачественных образований, сдавливающих трахею или бронхи, таких, как бронхогенная киста или кистозная гигрома. Развитие симптомов сдавления дыхательных путей или окклюзии верхней полой вены в школьном позра ете характерно для не-ходжкинской лимфомы. При стертом начале заболевания и длительных (в течение недель и месяцев) лихорадке, недомогании и потере массы тела необходимо подозревать болезнь Ходжкина или хроническое инфекционное
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ 245
2 4 6 8 Ю <2 14 16 18 20 22 2<* 26 26 30 32 34 36 38
НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИрт^/W//^^^^^
ОПУХОЛИ ТИМУСА^^3 --- -—j 1в
ъжошфЖГМШШМШПЦ' і ------------------------J «з
ЛММФОМЫр КИСТЫ из ПЕРЕДНЕЙ КИШКиЕ
і г случая ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ КИСТЫ|
ПЕРВИЧНЫЕ КАРЦИНОМЫ ------1 д щ
ОПУХОЛИ ИЗ ЗАРОДЫШЕВЫХ КЛ?ГТОК^^2р23 * »
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.FЄ
ВКЛЮЧАЯ АНГИОЛИМФОМЫГ 17 «
ЭНДОКРИННО-ФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ1.
опухолиl
СМЕШАННЫЕ К
Кол-во (сводная статистика)
ЕЭ Дети Э64
[—| БОЛЬНЫЕ 2729
'—' ВСЕХ
ВОЗРАСТОВ
* Процент вычисляется из меньшего кол-ва. чем в сводкой статистике, поскольку данный ВИД был представлен ив во всех работах
Рис. 20-1. Распределение по частоте мсдиастинальных опухолей (по данным сводной статистики) у пациентов всех возрастов (СМ. литературу 1, 2, 4, 43, 44, 47, 64. 84).
заболевание, например гистоплазмоз или туберкулез.
При осмотре маленьких детей с лимфангиомами и более старших с лимфомами обычно видно опухолевидное образование над ключицей. При ге-мангиомах наблюдаются соответствующие изменения кожи. У детей с нейробластомами могут отмечаться такие симптомы, как некоординированные движения глаз, атаксия, неврологические проявления сдавления спинного мозга или синдром Горнера.
Рентгенограммы грудной клетки в переднезад-
ней и боковой проекциях позволяют определить локализацию опухоли в средостении, ее размеры, форму, наличие кал ьцифи катов. Относительно ограниченная по размерам опухоль в центральном средостении характерна для кисты, происходящей из передней кишки. На эзофагограмме эта киста имеет вид округлого образования, расположенного вне пищевода. Эзофагография под контролем экрана позволяет оценить функцию пищевода и такие особенности опухоли, как пульсация, подвижность, смешаемость. Иногда может быть информативной сцингиграфия с технецисм-99гп. особенно
