Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ЭВЕНТРАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Эвснтрация диафрагмы может быть обусловлена нейрогенными причинами или дефектом развития сухожильного центра либо мышечной части диафрагмы. Нейрогенные причины включают в себя врожденное отсутствие клеток переднего рога (болезнь Верднига—Гоффмана) или повреждение диафрагмального нерва. Наиболее часто нерв повреждается вследствие растяжения шеи и плеч при прохождении ребенка через родопые пути при осложненных родах. Обычно в таких случаях имеется и сочетанный паралич плечевого сплетения (паралич Эрба—Дюшена или Клюмпке). ’)вентра-цию диафрагмы может вызвать травма диафрагмального нерва во время операций на шее и средостении, а также воспалительные процессы или опухоли, локализующиеся вблизи него.
Что касается врожденной эвентрации, то она иногда ограничивается небольшим участком диафрагмы, а порой охватывает всю грудобрюшную преграду, так что имрртг.я лишь плсвромеритонс
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ 241
Рис. /9-5Рентгенограммы грудной клетки и брюшной милости в переднезадней (А> и боковой (В) проекинях. Виден барии в желудке. расположенном ниже тиафрагмы, и в тонкой кишке, которая находится в припой половине грудной клетки (грыжевое выпячивание через правое отверстие Морганьи).
альная мембрангі. В этом случае различие между эвентрацией и ВДГ с грыжевым мешком весьма условно. Врожденная эвентрация встречается более часто слева, однако описано и двустороннее поражение. Значительное по размерам грыжевое выпячивание может привести внутриутробно к развитию легочной гипоплазии. Другие сочетанные аномалии редки, хотя описаны наблюдения трисомии 13—15 и 18.
При положительном внутрибрюшном давлении свободно «висящая» диафрагма выпячивается в грудную клетку, что усугубляется в положении больного на спине. Во время вдоха отрицательное внутриторакальное давление приводит к парадоксальному увеличению грыжевого выпячивания органов в грудную клетку и смещению средостения в противоположную сторону. Обычные клинические проявления — респираторный дистресс и пневмония. Иногда развиваются симптомы со стороны ЖКТ, такие как неприятные ощущения в эпигастральной области, рвота и даже заворот желудка с соответствующей симптоматикой.
Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки, выявляющей высокое стояние диафрагмы. А при исследовании иод экраном или на УЗИ можно увидеть парадоксальные ее движения во время вдоха и выдоха. Для дифференциальной диагностики эвентрации с опухолями,
врожденными кистами легкого, секвестрацией, воспалительным легочным инфильтратом и плевральным выпотом рекомендуется применять пневмопе-ритонеум, изотопное сканирование печени, контрастное исследование ЖКТ и компьютерную томографию.
В случае приобретенного паралича диафрагмального нерва лечебная тактика может быть выжидательной. Однако если вентиляционная поддержка необходима в течение более 2-х недель следует предпринять хирургическое вмешательство. Небольшая локальная эвентрация, протекающая бессимптомно, не требует операции. В тех же случаях, когда вовлечена большая часть диафрагмы, это неблагоприятно влияет на функцию легких, а потому должна быть предпринята хирургическая коррекция. Операция осуществляется через торакотомический доступ в 7-м межреберье. Диафрагму гофрируют в складки широкими швами нерассасывающимся материалом. Если поражена часть диафрагмы, иннервируемая диафрагмальным нервом, трансторакальный доступ позволяет визуализировать веточки нерва и избежать его повреждения во время наложения швов. При вовлечении значительной части тиафрагмы, особенно в случаях, когда имеется паралич нерва или двусторонний эвентрация, наиболее эффективно трансабдоми-налыюе вмешательство.
16 Заказ Ns 1622
242 ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Вгитап 1: Uber die Entwicklung dcs Zwerchfells beim Men-schen. Verh Anal Ges 16:9—17, 1902.
2. Wells 1J: Development of the human diaphragm and pleural sacs. Conir Embryol Carneg Insin 35:107—137. 1954.
3. Intan і І: Experimental study on embryogencsis of congenital diaphragmatic: hernia. Anat Embryol 169:133—139, 1984.
4. Kluth D, Petersen C, Zimmerman HJ: The developmental anatomy of the diaphragm, Paediatr Surg Int 2:322—326, 1987.
5. Bremer JL: The diaphragm and diaphragmatic hernia. Arch Pathol 36:539—549. 1943.
6. Coca MA, Landin F: Malformations congenitales multiples avec absence presque complete de diaphragm. Sum Hop Paris 33:3839. 1957.
7. Roe BB. Stephens I IB: Congenital diaphragmatic hernia and hypoplastic lung. J Thorac Surg 32:279—290, 1956.
8. Boyden EA: Hodson WA (Editor). Development and growth of the airways. In Development of the Lung. Marcel Dekker, New York, pp 3—35, 1977.
9. Ilislop A. Reid LM: Formation of the pulmonary vasculature. In Hodson WA (Editor). Development of the Lung. Marcel Dekker, New York, pp 37—86, 1977.
10. Areechon W, Ried L: Hypoplasia of the lung with congenital diaphragmatic hernia. Br Med J 1:230 233. 1963.
11. de Lorimier ЛЛ, Tierney DK, Parker MR: Hypoplastic lungs in fetal lambs with surgically produced congenital diaphragmatic hern in. Surgery 62:12—17, 1967.
