Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В норме в диафрагме имеются три наиболее «важных» отверстия: (1) полая вена проходит через сухожильный центр справа от средней линии;
(2) пищеводное отверстие расположено слева от средней линии и слегка кзади от полой веиы; и (3) аорта лежит на телах позвонков, ограниченная правой и левой ножками диафрагмы, пересекающимися спереди от нее. В литературе нет описаний случаев грыжевого выпячивания органов через отверстие аорты или полой вены, в то время как пролабирование желудка через пищеводное отверстие встречается часто, и частота эта с возрастом увеличивается.
Эмбриология диафрагмы. Диафрагма образует-ся из четырех закладок: (1) поперечная перегородка, (2) парные плевроперитонеальные мембраны на каждой стороне грудной стенки и средостения,
(3) мезенхима, примыкающая к пищеводу, (4) врастание внутрь мышц из стенки туловища.1-3 Поперечная перегородка впервые становится видимой на 3-й неделе гестации (эмбрион 2 мм) и представляет собой мезенхимальное уплотнение, возникающее из перикарда. В это время развивающееся сердце расположено снаружи и кпереди от эмбриона. Постепенно, с ростом вентральной полости оно занимает положение внутри грудной клетки (рис. 19-2). Поперечная перегородка по своему происхождению относится к уровню шейных сомитов, однако по мере удлинения дорсальных частей эмбриона возникает ее связь и с иижнегрудными позвонками. Поперечная перегородка дает начало большинству мембран, которые отделяют брюшную и плевронерикардиальную полости, однако она не распространяется к дорсальной стенке туловища.
Плевроперикардиальные складки возникают из
230 ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Рис. 19-1. Нижняя поверхность диафрагмы.
A. Нормальним диафрагма — люмбокостальная треугольная щель (а) обусловлена расхождением в разных направлениях мышц, начинающихся си литеральной сухожильной дуги и 12-го ребра.
B. (а) Отверстие Морганьи. образованное диастазом между мышцами, идущими от грудины и ребер. (Ы Небольшой заднє-латеральный дефект лиафрагмы, обусловленный нарушением слияния поперечной перегородки и плевроперитонеальных сктадок.
С\ (а) Перитонеально-перикардиальный дефект диафрагмы и расщелина грудины, сочетающиеся с пентадой Кантрелла. (Ь) Большой заднелатеральиый дефект диафрагмы, распространяющийся до латеральной поверхности грудной стенки, однако сзади имеется валик диафрагмы.
D, Агенезня левого купола диафрагмы с отсутствием аортальных и ззофагеальных ножек — очень редкий вариант.
латеральной стенки туловища, которая содержит главные вены, сходящиеся вместе в венозный СИ-нус в заднем отделе поперечной перегородки. Эти складки впервые заметны у эмбриона 5 мм. С ростом эмбрионы они становятся треугольными мембранами с основанием, располагающимся вдоль латеральной стенки туловища, и верхушкой — в венозном синусе. Основание плевроперитонеальных мембран перемешается каудально, пока не достигает 11-го и 12-го ребер сзади. Полное отделение плевральной и перитонеальной полостей происходит в начале 8-й недели гестации (эмбрион 19—
20 мм). Поперечная перегородка, медиастинальная мезенхима и плевроперитонеальные мембраны соединяются имеете. В последнюю очередь они сливаются в том участке, который носит название плевроперитонеального канала. Врожденная диафрагмальная грыжа возникает в случае персисти-рования этого канала, что приводит к формированию дефекта п заднелатеральной части диафрагмы, встречающегося слева в 5 раз чаще, чем справа, поскольку правый плевроперитонеальный
канал, благодаря расположенной там печени, закрывается быстрее."'
Мышцы диафрагмы могут развинаться из трех источников, прежде всего — из миобластов, образующих стенку туловища. По мере развития грудной клетки эта стенка отделяется от внутреннего абдоминального слоя мышц, которые затем мигрируют, образуя диафрагму.5 Данным процессом можно объяснить, почему в грудной клетке существуют только два межреберных мышечных слоя, в то иремя как в брюшной стенке — три. Некоторые эмбриологи считают, что миобласты развиваются in situ внутри эмбриональных диафрагмальных мембран.2 И, наконец, высказывается еще одно предположение о том, что миобласты имеют «шейное» происхождение, сопровождая диафрагмальный нерв в качестве компонента диафрагмального «опускания» в процессе дифференциации.
Эмбричгенез заднелатералыюй диафрагмальной грыжи и легочной гипоплазии. Заднелатеральные диафрагмальные грыжи очень широко
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ 231
2 мм 3,6 мм 11 мм 25 мм
Рис. 19-2. Соотношение в эмбриогенезе печени (лтитрихонаннпя часть) и диафрагмы (черная сплошная линия). По мере дифференциации и роста эмбриона диафрагма занимает Солее каудальное положение. Пунктирная линия показыиает распространение плевроперитонеальных тяжей и мсдиастиннлыюн мезенхимы.
варьируют как по размерам, так и по локализации. Это лишний раз подтверждает предположение, что причиной возникновения данного порока могут быть самые разнообразные нарушения эмбриогене-
за, а также слияние как одной, так и всех диафрагмальных закладок.3-5 Отверстие иногда представляет собой маленькую щель с широким реберным ободком диафрагмы (рис. 19-1 В, b, 19-3), а в других случаях это полное отсутствие диафрагмы, в том числе ее иожек, т. е. картина агенезии всех четырех компонентов грудобрюшной перегородки (рис. 19-10). В норме плевроперитонеальное отверстие должно закрываться на 8-й неделе гестации. Кишечник же начинает быстро удлиняться уже на 5-й неделе. В связи с небольшим пока объемом брюшной полости ои выпячивается в пупочный каиатик. Простая U-образная первичная кишечная петля с желточным стебельком (дивертикул Меккеля) на верхушке быстро удлиняется и поворачивается против часовой стрелки. К 10-й неделе гестации, через 2 недели после закрытия плевроперитонеального отверстия, брюшная полость увеличивается настолько, что удлиненные кишечные петли имеют возможность возвратиться в живот и продолжать там ротацию против часовой стрелки вокруг брыжейки.
