Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 167

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 161 162 163 164 165 166 < 167 > 168 169 170 171 172 173 .. 313 >> Следующая

Передняя поверхность трахеи при адекватном доступе может быть обнажена при необходимости от перстневидного хряща до карины. Следует соблюдать большую осторожность для сохранения неповрежденными латеральных сосудов. Первоначально выделение по вссй окружности (на длину не более 1—2 см, чтобы сохранить кровоснабжение трахеи) должно быть начато непосредственно ниже стеноза, где ткани наиболее нормальные. Любое выделение но заднебоковой поверхности следует производить как можно ближе к стенке трахеи, чтобы избежать повреждения возвратного нерва.
Разделение трахеи начинают непосредственно у зоны стеноза. Резекцию следует производить максимально щадяще, однако по ее окончании по краям разреза как проксимально, так и дистально должны быть нормальные хрящевые кольца. Излишнее удаление с любой стороны (сверху или снизу) неизмененных исстенозированных участков трахеи может быстро привести к рецидиву стеноза.
Сначала накладывают 4- 5 задних швов узлами наружу, в эго время вентиляцию осуществляют через отдельный наркозный контур. Трансларин-
гсальную эндотрахеальную трубку продвигают затем вперед, после чего завершают анастомоз по всей окружности наложением передних швов. Предотвратить образование гранул омы — тяжелого осложнения, связанного с шовным материалом, — можно путем применения синтетической рассасывающейся мононити. Тракционные швы, наложенные на среднюю часть трахеи с каждой стороны не менее, чем на I см проксимальнеє и дистальнее анастомоза, завязывают по его завершении с целью уменьшения натяжения по линии швов. Очень полезно после операции у детей использовать протезную скобу для поддержания головы и сгибания шеи. Мы не применяем тяжелые грубые фиксирующие швы между подбородком и передней грудной стенкой, которые рекомендуются при резекциях трахеи у взрослых.37
Операции выделения (мобилизаций) гортани (ти-реоподъязычного 38 или супра подъязычного 39) следует оставить на самый крайний случай, как последний шанс при тяжелых поражениях трахеи на большом протяжении. Фиксация гортани, послеоперационная дисфагия и аспирация отмечаются после обоих упомянутых вмешательств, но в большей степени после тиреоподъязычного выделения. Детские хирурги предпочитают при обширных стенозах трахеи применять какой-либо из методов ее пластики, чем делать резекцию на таком большом протяжении, что наложение при этом анастомоза требует освобождения гортани.
При низких стенозах трахеи следует избегать трахеостомии, которая затрудняет в таких случаях диагностику и лечение, препятствует увлажнению газов, способствует инфицированию раны во время реконструкции и отчасти ограничивает возможности мобилизации трахеи.
Методы пластики трахеи. Трахеопластика обычно осуществляется путем разреза передней стенки трахеи, длина которого соответствует протяженности стриктуры, и расширения просвета интерпозицией каких-либо тканей (рис. 16-6). Этот метод применяется при обширных врожденных стенозах. Иногда пластику трахеи следует предпо-
198 АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Рис. 16-6. Основные принципы операции передней трахеопластики.
честь резекции и при некоторых приобретенных поражениях. Трансплантат, вшиваемый в разрез, может быть представлен самыми разнообразными тканями или материалами, включай реберный хрящ, твердую мозговую оболочку, танталовую сетку и кожу, перикард, а также комбинацию перикарда и реберного хряща. Делались попытки осуществить и задний разрез трахеальных колец с подшиванием в этот разрез передней стенки пищевода. Опубликованы данные о трех подобных вмешательствах, причем один из пациентов про-
4(1
жил после операции довольно долго.
Первая успешная реконструкция субтоталыюго стеноза трахеи у 12-месячного ребенка путем создания полных трахеальных колец из трансплантатов была описана в 1982 г. Затем появились сообщения еще о 3 пациентах, у которых был применен этот метод. У первого больного на протяжении 7 лет наблюдения не было отмечено никаких заболеваний дыхательных путей. Ежегодное бронхоскопическое обследование выявило увеличение просвета трахеи в процессе роста.41
Несмотря на успех первых операций хрящевой пластики, более простым методом, впервые опубликованным в 1984 г., все-таки является использование заплат из перикарда. Его результаты по сравнению с другими способами лечения тотальных стенозов трахеи такие же, а иногда и значительно
лучше.'2 Поддержание адекватного газообмена во время операций облегчается при использовании экстракорпорального кровообращения, хотя сторонники метода хрящевых трансплантатов предпочитают интубацию дистальных отделов дыхательных путей или струйную вентиляцию. Послеоперационные осложнения в виде симптомов, подобных проявлениям трахеомаляции, могут быть сведены к минимуму с помощью фиксации трансплантата из безымянной артерии, который в свою очередь фиксируют подшиванием к грудной стенке во время закрытия грудины.'11 Для придания создаваемому трахеальному каркасу еще большей стабильности использовалось вшивание комбинации хрящевых трансплантатов и заплаты из перикарда. Однако существуют разногласия относительно целесообразности добавления хряща к перикарду.
Предыдущая << 1 .. 161 162 163 164 165 166 < 167 > 168 169 170 171 172 173 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed