Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
У 85% детей симптомы в виде стридора как ннспираторного, так и экспираторного, появляются в первые 6 мес жизни. Может также отмечаться осиплость голоса, одышка, затруднения при кормлении и плохая прибавка массы тела.
Иногда наблюдается спонтанная регрессия ге-мангиом гортани. R других случаях тяжелая степень обструкции может заставить прибегнуть к трахсостомии или иным методам лечения. Вопрос о целесообразности общего применения стероидов в таких ситуациях продолжает оставаться очень спорным, ибо высокая их эффективность сочетается со значительной частотой побочных эффектов при длительном лечении. По данным одного из исследований, у трех пациентов, получавших несколько коротких, от 3 до 6 недель, курсов лечения стероидами, вслед за регрессией наступил быстрый рецидив и лишь у четвертого пациента отмечен стойкий продолжительный эффект. Криотерапия, открытое или эндоскопическое иссечение также успешно используются теми, кто обладает опытом в применении данных методов. Однако при иссечении существует опасность, связанная с кровотечением, а в некоторых случаях — нарастанием стеноза в результате образования послеоперационного рубца.
В прошлом для лечения подсвязочных гемангиом была предложена лучевая терапия (низкие дозы), данные об эффективности которой очень противоречивы. Тем не менее известный риск индуцирования у детей при этом опухолей щитовидной железы делает метод облучения противопоказанным для применения в детском возрасте.
Папилломы. Папилломатоз гортани — доброкачественное новообразование, развитие которого стимулируется, по существующим предположениям, человеческими паповавирусами, хотя бывает очень трудно получить подтверждение этой теории высевами культуры. Симптомы наиболее часто появляются в возрасте от полутора до пяти лет. При папилломатозе гортани у детей в 60% случаев в родах у матери диагностируется остроконеч-
ная кондилома. По данным литературы, малигни-зация папиллом возникает у 1—2% больных/
Пролиферация папиллом вызывает обструкцию дыхательных путей, которая проявляется симптомами осиплости, стридора и одышки. В тяжелых случаях распространение опухоли вниз приводит к обструкции трахеобронхиального дерева.
Хирургическое удаление остается главным методом лечения папиллом, несмотря на то, что рецидивы являются фактически правилом, ибо манипуляции ниже места расположения образования несут в себе риск распространения опухоли глубже— в трахею и бронхи. Удаление папиллом производится кусачками либо с применением криохирургических методой или углекислотного лазера. По литературным данным, эффективным может быть использование аутовакцины. Лечение интерфероном в дополнение к иссечению пока еще находится в стадии клинических испытаний, однако предвари тельные результаты подтверждают, что прекращение лечения этим препаратом приводит к рецидиву наиилломатоза.5 Оценка эффективности любого метода затрудняется тем, что никогда нельзя исключить вероятность спонтанной регрессии папиллом, которая возникает с непредсказуемой частотой.
Приобретенные обструкции
Острый эпигяоттит. Эпиглоттит представляет собой клинический синдром, возникающий при остром воспалительном отеке надсвязочного отдела гортани. Надгортанник, черпалонадгортанные связки, черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки — каждое из этих образований может быть вовлечено в процесс и вызывать обструкцию дыхательных путей. Этиологическим фактором обычно является Haemophilus influenzae /і. хотя иногда встречаются пиогенный стафилококк и бета-гемолитические стрептококки группы А. Для данной патологии характерен длительный инспи-раторный стридор, нарастающий в положении ребенка на спине. Болезнь быстро прогрессирует, приводя в конечном счете к респираторному коллапсу. Большинство детей находятся в состоянии тяжелого токсикоза. Они стараются сесть прямо, выдвинув подбородок вперед и высунув наружу язык. Такое положение сопровождается обичьным слюнотечением. Заболевание в основном поражает детей в возрасте от 2 до 6 лет, но иногда встречается даже у 5-месячных малышей, а порой и у взросл ых.
При любых манипуляциях у ребенка с эпиглот-титом очень высок риск стремительного возникновения полной обструкции. Поэтому никакие попытки осмотра гортани или задней стенки глотки не должны предприниматься вне стен операционной. На боковой рентгенограмме шеи (с использованием режима визуализации мягких тканей) иногда виден отечный надгортанник, однако рентгенологическое обследование можно производить лишь в том случае, когда состояние ребенка позволяет это сделать.
188 АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Основной метод экстренной помощи — эндотра-хеальная интубация (на короткий период времени), производимая в операционной и обычно под общей анестезией. Введение ингубационной трубки может быть затруднено из-за массивного отека. В такой ситуации условия операционной обеспечивают возможность общей анестезии, мышечной релаксации и канюляции дыхательных путей. К счастью, показания к трахеостомии возникают редко. Воспалительный процесс быстро идет на убыль при внутривенном введении антибиотиков. Обычно больной находится на интубационной трубке не больше 3 дней.
