Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
12 Заказ № 1622
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
с противоположной стороны и расщеплено
ОСТЕОТОМИЯ
Ротация
Выемка для реберного трансплантата
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 179
Рис. /5-10. Компьютерная томоірамма 24-лет ней нацнешки е с и нл ромом FI пли ила - Видны вдавдение ребер на пораженной стороні-(сплошная стрелки) н мыепишая деформация с противоположной стороны (полая сірсмка). Молочная железа на стороне поражения гнпоплазнрооана.
Рис. 15-9. А. Поперечный разрез производят ниже сосков и между нимн, у девочек — на месте формирующейся в после дующем складки под молочными железами.
B. Схематическое изображение деформации с ротацией Грунины, нападением хрящей на пораженной стороне н килсвидкым выстоянном с противоположной стороны.
C, При аплазии ребер зндоторака іьная фасция находится непосредственно под истонченным подкожным слоем и некто-ральной фасцией- Поднимают грудную мыннг, на «здоровой» стороне вместе с пскторалышй фасцией (если она есть) на пораженной стороне. Выполняют субперихонДОЇЛЬНУ II) резекцию реберных хрящей, как показано пунктирной линией. В редких случаях резекцию производят до уровня второго реберною хряща.
I). Ниже второго реберного хряща производят поперечную корришрующую клиновидную СТСрНОТОМИЮ. После ушивания грудины толстой шелковой нитью устраняется как заднее смешение, так и ротация грудины.
F.. При аплазии ребер расщепленные реберные трансплантаты берут с противоположных пятого или седьмого рсбер и укрепляют на стороне поражения металлическими швами метально в предварительно созданные пыемки грудины, а латерально — к соответствующим ребрам. Ребра расщепляют, как показано на рисунке, чтобы максима іьно обеспечить их механическую прочность.
в основном направлено на закрытие дефекта кожи над сердцем и брюшном полостью. После иссечения оболочек грыжи желательно ушить кожу, что позволяет избежать инфекции и медиастинита. Облегчает закрытие дефекта мобилизация лоскутов с боковых отделов брюшной стенки или использование синтетических материалов. Однако имеются сообщения и об успешном консервативном лечении с применением местных вяжущих средств, способствующих вторичной эпитетизации. Полную коррекцию порока сердца лучше осуществлять до того, как сердце будет прикрыт» каким-либо протезирующим материалом.
Расщепление или раздвоение грудины является, несомненно, корригируемым пороком. При данной аномалии сердце обычно нормально рад вито («непорочное»), грудина расщеплена частично или полностью, а перикард, так же, как и кожа, покрывающая грудину, ингактны (рис. 15-13). Расщелина груди им никогда не сочетается с грыжей пупочного канатика. Частичный дефект грудины обычно локализуется в верхней ее части и в области рукоятки, в противоположность торакальной или тора коабдом и калькой эктопии, при которой расщеплена преимущественно нижняя часть грудины/*' У большинства больных при неполном расщеплении грудины нижняя се треть и мечевидный отросток интактны. Методы лечения представлены на рисунке 15-14. Важно устранить этот дефект
180 ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рис. 15-іI. Ребенок с торакальной эктопией сердца и небольшим дефектом передней брюшной стенки. Видно также характерное для этого порока «высокое отхождение» пуповины н направление верхушки сердца кпереди.
Рис. 15-12. Новорожденный мальчик с горакоабдоми-иальной эктопией сердца (пентила Кантрелла). Нижние отделы грудной клетки расширены. Большая эпигастральная грыжа пупочного канатика. Диафрагма и нижняя часть перикарда отсутствовали. У пациента была также тетрада Фалло.
Рис. /5 /.?. Новорожденный ребенок с расщепленной грудиной. При сильном крике видно лапиденне дефекта во время вдоха (слепа) и выбухание, во время выдоха (справа) — проба Вальса.іьвы.
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 181
Перикард и эндоторакальная фасция
Рис. 15-14. А. Дефекты грудины обычно локализуются в верхнем ее отделе, как показано иа емгме. Продольнын разрез кожи проводят ко всю длину дефекта.
B. Непосредственно ниже подкожного слоя ИИ^НЫ «половинки» грудины с отходящими от их литера льных поверхностей грудными мышцами. Сразу под ними расположены эндоторакальная фасция и перикард.
C. Эндоторакальную фасцию отделяют сзади от грудины с обеих сторон путем слепой препаровки таким образом, чтобы мож но было безопасно наложить швы. Сближение стернальных п ілітииок облегчается благодаря клиновидному иссечению хряща в нижнем отделе. Коррекцию лучше производить в периоде новорожденное™, когда грудная стскка гибкая и податливая.
D. Ушивание дефекта производят Tevdek или пол ид иокса ноно-выми швами 2-0.
Отделение фасции
в грудном возрасте, когда грудная клетка податлива и половины расщепленной грудины могут быть сближены без трудностей. Если же коррекция осуществляется у старших детей, то иногда требуется даже хондротомия в косом направлении, что позволяет увеличить (расширить) размеры грудной клетки и предотвратить тем самым сдавление сердца, которое может возникнуть после ликвидации дефекта грудины.41
