Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ФИЗИОЛОГИЯ РЕБЕНКА 21
центральной вене позволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД), используемое при вычислении многих показателей, связанных с гемодинамикой. Измерение ЦВД основано на предположении, что существует непосредственная пропорциональная связь между функцией правого и левого желудочков. Соответственно, с помощью катетера, помещенного в верхнюю полую вену или правое предсердие, определяется давление в правой половине сердца, которое отражает эти показатели и в левой половине. Однако порой имеются расхождения между давлением в левом и правом предсердии, например при заболеваниях легких, тяжелом сепсисе или сердечной патологии. Чтобы использовать мониторинг более эффективно, необходимы серийные измерения ЦВД. Центральное венозное давление может повышаться при вентиляции с положительным давлением, пневмотораксе, вздутии живота, тампонаде сердца.
Катетеризация легочной артерии. Внедрение в клиническую практику метода катетеризации легочной артерии внесло существенные изменения в лечение детей с тяжелой сердечно-легочной патологией, благодаря предоставленной возможности прямого измерения показателей деятельности сердечно-сосудистой системы непосредственно у постели больного. Показания для катетеризации легочной артерии представлены в таблице 1-6. Этот метод позволяет измерять ЦВД, давление в легочной артерии, давление заклинивания и сердечный выброс. Катетер (двух- или трехпросветный) обычно вводится у детей, как и у взрослых, методом чрескожной пункции, за исключением маленьких пациентов, у которых иногда приходится делать разрез. Когда кончик катетера находится в дистальном отделе легочной артерии, показатели давления точно соответствуют давлению в левом предсердии, поскольку легочные вены не имеют клананов. Это давление заклинивания представляет давление наполнения левого желудочка, которое используется как показатель преднагрузки. Низкие его значения свидетельствуют о том, что для поддержания адекватного сердечного выброса и улучшения кровотока необходимо увеличение объема крови. Высокое нли нормальное давление заклинивания при налнчин сохраняющихся признаков шока говорит о нормальном объеме крови и адекватном наполнении левого желудочка, но нарушении при этом функции сердца.
Сердечный выброс — количество крови, доставляемой к периферическим ткаиям в единицу вре-
ТАБЛИЦЛ I-б. Показаним к катетеризации легочной артерии
Неадекватная системная перфузия при наличии повышенного ЦВД
Жидкостная терапия при отеке легких некардиогенного происхождения
Оценка эффсктипности таких лечебных мероприятий как изменение ПДКВ. использование вазоакгииимх препаратом, искусственное кровообращение Оценки гемодинамики у детей с легочной іиикріензией Тяжелые заболевания легких с глубокой гшшкссмией
мени, обычно выражается в литрах в минуту. У детей сердечный выброс рассчитывается на поверхность тела с последующим преобразованием в сердечный индекс, представляющий собой попросту сердечный выброс, разделенный на поверхность тела. Сердечный индекс позволяет оценивать работу сердца независимо от размеров тепа, в покое он обычно составляет 3,5—4,5 л/мин/м2. В клинической практике широко распространено определение сердечного выброса термодилюционным методом, хорошо коррелирующим с другими способами. Достоинствами тер мол ил юци он но го метода являются быстрота измерения и точность при отсутствии шунтирования крови.
В настоящее время развиваются другие методы измерения сердечного выброса, позволяющие избежать инвазивной процедуры введения катетера в легочную артерию. Допплеровское определение скорости аортального тока предоставляет возможность вычислить сердечный выброс по следующей формуле:
Сердечный индекс (.мл/мин) =
= средняя скорость аортального кровотока (см/сек) X X площадь поперечного сечейия аорты (см2) X
Площадь поперечного сечения аорты определяется с использованием стандартной ультразвуковой техники. Допплеровское измерение скорости аортального кровотока проводится с помощью датчика, помещаемого в надгрудинную ямку, в пищевод или в трахею (со специально модифицированной эидотрахеальпой трубкой). Полученные данные этих двух методов используются для расчета сердечного выброса. Проводились различные исследования для определения корреляции между показателями сердечного выброса, измеренного с применением указанной техники и с использованием термодилюционного метода. В 1989 г. было опубликовано сообщение о том, что сердечный выброс, измеренный Допплеровским методом (в су-прастернальной ямке), не был достаточно достоверен по сравнению с термодилюционной методикой, а потому не рекомендуется его использование для гемодинамнческого мониторинга.27
Импеданснаи реография (биоимпеданс) —еще один неинвазивный метод, используемый для измерения ударного объема и основанный на регистрации изменений электропроводности грудной клетки, возникающих при соответствующих изменениях объема и скорости кровотока в грудной аорте. Попытки применения этой техники у критически больных пациентов были недостаточно успешны,28 однако последние усовершенствования формы электрода, алгоритмов и микропроцессоров позволили получить более ощутимые результаты Данные экспериментальных исследований на животных продемонстрировали хорошую корреляцию сердечного выброса, определенного методом биоимпеданса, с данными термодилюционной техники.29 Необходимо дальнейшее клиническое изучение достоинств и недостатков этого метода с целью выяснения целесообразности его применения в педиатрической практике.
