Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 149
см печени (см. рис. 12-7F). Травматическая асфиксия обычно самостоятельно купируется и в течение нескольких недель ее признаки мечена ют.20
ПОВРЕЖДЕНИЯ АОРТЫ
Разрыв аорты у детей встречается редко,*' поскольку ткани и структуры средостения у них чрезвычайно податливы, что способствует ограничению повреждения пределами ligamentum arleriosum. Повреждение аорты обычно возникает в автомобильных авариях или при падении на ребенка тяжелых предметов. Клинические проявления заключаются в гипертензии верхних отделов туловища и расширении средостения на рентгенограмме грудной клетки или КТ (рис. I2-8A). Аортография, котрую необходимо произвести перед хирургическим вмешательством, позволяет определить протяженность поражения. Операция заключается в непосредственном ушивании сосуда и предотвращении таким образом разрыва возникающей при травме псевдоаневризмы, неизбежно ведущего к смерти (рис. 12-8В). В некоторых случаях при значительном диастазе между концами поврежденного сосуда требуется вшинанис трансплантата.21 Эта операция осуществляется в условиях экстракорпорального кровообращения.
СЕРДЦЕ
Тампонада сердца возникает в результате скопления крови в перикардиальном пространстве при
повреждении миокарда. К тампонаде может также привести проникновение воздуха в перикард при баротравме. Уменьшению венозного возврата и сокращению сердечного выброса способствует недостаточная эластичность перикардиальной сумки. У маленьких детей диагноз тампонады сердца поставить трудно.22 Признаками этого вида травмы являются гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватно проводимую после травмы инфузион-ную терапию, расширение шейных вен, повышение центрального венозного давления и сужение периферических кровеносных сосудов. Парадоксальный пульс, характерный для тампонады сердца, у детей определить трудно. Рентгенограмма грудной клетки также обычно не дает никакой полезной информации. Достоверно выявить жидкость в полости перикарда и установить ее количество помогает ультразвуковое исследование. При отсутствии возможности использования данного метода показана диагностическая пункция перикарда. Аспирация крови или воздуха приводит к быстрому улучшению функции сердечно-сосудистой системы. К сожалению, классические проявления тампонады с парадоксальным пульсом, расширением вен шеи, приглушенными сердечными тонами и увеличением сердца на рентгенограмме в детском возрасте редки. Более часто у ребенка возникает проникающая травма средостения, ведущая к шоку.
Ранение миокарда. Повреждение сердца ножом или огнестрельное ранение требует оперативного вмешательства и ушивания раны.23 Показанием к срочной торакотомии является наличие у детей
Рис. 12-8. Л, 9-летний мальчик, катавшийся на велосипеде, был сбит грузовиком. На рентгенограмме при поступлении отмечается широкое средостение. В. Произведена аортография, выявившая повреждение аорты и области ligamenlum arleriosum. В связи с продолжавшимся из селезсики кровотечением была произведена спленэктомии, а затем ушивание аорты с применением трансплантата в виде вставки.
150 ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
с проникающими ранениями в области грудины стойкой гипотензии или электромеханической диссоциации. При «входе» в грудную клетку виден напряженный перикард, имеющий голубоватую окраску. При вскрытии его (продольным разрезом) важно не повредить диафрагмальный нерв. После эвакуации крови оценивают состояние сердца. Надавливание пальцем обычно останавливает кровотечение и позволяет стабилизировать циркуляцию. Использование тампонов, закрепленных швами, помогает предотвратить повреждение миокарда во время ушивания раны, особенно в области тонкостенного предсердия. Летальность при этом редком виде повреждения сердца и больших сосудов составляет 75 %.3
Ушиб миокарда. При слепой травме у дегей ушиб миокарда возникает редко.24 Обычно он достаточно локализован и проходит спонтанно. На электрокардиограмме (ЭКГ) при этом отмечается изменение зубцов ST-T или признаки нарушения проводимости. Наиболее чувствительный показатель повреждения сердца — повышение активности крса гинфосфокииялы (КФК), но следует помнить, что бывают ложноположитсльные результаты данного метода исследования. Обширность повреждения определяется с помощью эхокардио-графии и радионуклидной ангиографии.25 Хоти большинство ушибов проходят без последствий, однако в некоторых случаях может развиться тяжелая аритмия или сердечная недостаточность. В связи с этим при подозрении на ушиб сердца у всех детей должен проводиться длительный мониторинг сердечного ритма, неоднократное исследование в динамике ЭКГ и определение уровня КФК-изоэнзимов.
Непосредственная прямая травма сердца может вызвать разрыв миокарда, что обычно приводит к смерти. Разрыв сосочковых мышц сердечных клапанов или межжелудочкокой перегородки также является летальным повреждением, если диагноз не поставлен сразу и не проведено соответствующее лечение. Данные виды травмы у детей наиболее юстоверно диагностируются с помощью эхокардиографии.
ДИАФРАГМА
