Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Эвакуацию крови из плевральной полости лучше всего осуществлять через торакостомическую трубку, введенную по среднеаксиллярной линии. Адекватное дренирование способствует расправлению легкого и позволяет контролировать кровопо-терю. Выделение крови через трубку со скоростью
1—2 мл/кг/час требует торакотомии для осуще-
148 ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ствления непосредственного іемостаза. При наличии «под рукой» реинфузионной системы возможна аутотрансфузия аспирированной кроьи. При неадекватном дренировачии оставшаяся в грудной клетке кровь может привести в последующем к фибротооаксу с поражением легкого и развитию сколиоза. Для профилактики этих осложнений иногда требуется операция декортикации плевры, осуществляемая с целью удалении из плевральной полости организовавшейся крови.
ХИЛОТОРАКС
Проникнув из брюшной полости в грудную, лимфатический проток располагается справа от аорты, пересекая затем среднюю линию слева от средней трети пищевода 14 и вливаясь в венозную систему в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вен. Травматический хилоторакс воз пикает как результат разрыва грудного протока при псрсразгибании туловища. При проникающей травме проток повреждается редко. Он может также быть травмирован ятрогенно во время операции, когда осуществляется мобилизация пищевода с целью ликвидации трахеопищеводного свища или при кардиохирургическом вмешательстве.
Разрыв гру іного протока приводит к скоплению лимфы в срслостении или в плевральной полости. Диагноз, как правило, ставится поздно, поскольку для того, чтобы вызвать дыхательные расстройства, лимфа должна накопиться в значительном количестве. Диагноз хилоторакса становится очевидным, когда при аспирации из грудной клетки выделяется белая мутная жидкость, Содержащая жир.
Первоначальное лечение состоит в дренировании плевра іьной полости в сочетании с оральным введением триглицеридов или тотальным парентеральным питанием с целью уменьшения лимфото-ка. Эмпиема при хилотораксс возникает редко, поскольку лимфа обладает бактериостатическими свойствами. Если в течение 4—6 недель консервативное лечение оказывается безуспешным, то показана операция перевязки грудного протока. Доступ осуществляется с той стороны грудной клетки, где отмечается подтекание лимфы. Обнаружить поврежденный проток помогают такие приемы, как назначение перед вмешательством жирной пищи, вьедение синьки Эванса до операции в бедренную кость или интраоперационно в пищеводное отверстие диафрагмы, либо заполнение плевральной полости физиологическим раствором. Иног(а поиски с применением указанных методов оказываются безуспешными. В этом случае необходимо перевязать проток сразу над диафрагмой со стороны правой половины груіной кістки.
Хроническая пос шинная потеря лимфы приводит к значительному уменьшению количества лимфоцитов и в результате — к иммунной недостаточности. В конечном счете развивается лимфоцито-псния и истощение. На этом фоне ребенок становится объектом агрессивной грибковой инфекции, чаще всего кандидлзной.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ
В связи с низкой частотой проникающих ранений у детей, повреждение трахеи и главных бронхов встречается редко и возникает, как правило, ' при раздавливающей (краш) травме, когда на грудную клетку ребенка падают какие-либо очень тяжелые предметы. Разрыв трахеобронхиального дергва следует подозревать в тех случаях, когда через торакостомическую трубку, поставленную в связи с пневмотораксом, отмечается постоянное массивное выделение воздуха. Другие признаки этого повреждении — медиастинальная или подкожная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс и обширный ателектаз.17
Для постановки диагноза необходимо проведение бронхоскопии, причем методом выбора явля-етгя исследование ригидным бронхоскопом с анестезией. Если же ребенок интубирован, то целесообразно применение фиброоптического бронхоскопа. Трахеобронхиальное повреждение выявляется при осмотре трахеи и бронхов. Однако в тех случаях, когда данный вид травмы очевиден по клиническим признакам и диагноз не вызывает сомнений, может понадобиться немедленная торакотомия без предварительной бронхоскопии. При поражении верхних отделов трахеи производится ее ушивание и трахеостомия. При низких трахеальных или бронхиальных повреждениях лучшим доступом является срединная стернотомия. Обширное поражение бронха иногда требует резекции соответствующей доли легкого. Поздним осложнением подобного вмешательства может быть стеноз дыхательных путей.18
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Травматическая асфиксия возникает в результате непосредственного сдавления грудной клетки или
ІУ
верхних отделов живота, что происходит в тех случаях, когда на упавшего ребенка наступают ногами (давка в толпе) или он попадает под колеса машины (см. рис. 12-7). В такой ситуации состояние надвигающегося ужаса обычно приводит к рефлекторному закрытию голосовой щели, напряжению торакоабдоминальных мышц и глубокому вдоху. Давление, оказываемое на грудную клетку, передается в нижнюю и верхнюю полые вены, поскольку в легочных венах отсутствуют клапаны. Лицо и шея становятся цианотичными, а на голове, шее. грудной клетке и иногда на руках появляются петехии (см. рис. 12-7С). Часто развивается пери-орбитальный отек, а также геморрагии, субконъ-юнктивальные и в сетчатку (см. рис. 12-7D). Ребенок не ориентируется в пространстве, отмечается тахипноэ, кровохарканье или дыхательная недостаточность. Диагноз обычно очевиден, поскольку именно для травматической асфиксии характерно несоответствие внешнего вида головы и шеи по сравнению с нижней частью туловища: верхние отделы выглядят полнокровными, в то время как нижние — бледными. Данный вид травмы может сочетаться с ушибом легкого, сердца, повреждени-
