Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
= 10,8 против 14,8 у взрослых) при высоком среднем коэффициенте тяжести травмы (К Г'Гр = 26,7 против 7,3), что говорит о большей степени у детей по сравнению со взрослыми физиологических расстройств и анатомических повреждений. Хотя дети с торакальной травмой значительно чаще других пациентов требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОИТ) (71,2% против 19.1%), однако длительность их пребывания в ОИТ и в стационаре в целом существенно не отличается от этого показателя среди пациентов, не имеющих повреждений органов грудной клетки. В то же время летальность у детей примерно в 20 раз выше при торакальной травме, чем при других повреждениях (26% против 1,5%).3
Среди детей с торакальной травмой, полученной в дорожно-транспортных происшествиях, средние значения КТр меньше II, а средний КТТр — около 30, летальность же составляет 30%. Наиболее тяжелые повреждения грудной клетки возникают при жестоком обращении с детьми. При этом механизме средний коэффициент травмы равняется 8, в то время как летальность- 50%. Наименее тя желые повреждения грудной клетки с нулевой летальностью отмечаются при падениях. Если судить по среднему коэффициенту тяжести травмы (КТТр), то среди детей с торакальными повреждениями прогностическая вероятность выживаемости составляет всего 0,701 (рис. 12-1).3 Данный показатель, статистически достоверный, говорит о том, что с возникновением у детей травмы органов грудной клеткн резко увеличивается общая тяжесть повреждения.
По нашим данным, летальность среди детей с торакальной травмой достигает 26%. Смерть обычно наступала в первые 3 дня после травмы, в более поздние сроки летальные исходы были редки. При множественных торакальных повреждениях летальность возрастала до 50% (рис. 12-2), в то время как при изолированной травме грудной клетки она составляла 5,3%, при повреждении двух областей тела — 28,6%. а при травме трех и более областей — 32,6%. Комбинация поврежде-
142 ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
штт
Дети с торакальной травмой (п=104)
Коэффициент тяжести травмы
Рис. і2-І. Шкала тяжести гравмы (ШТТ) — зависимость предполагаемого исхода от тяжести повреждения у 104 детей с торакальной травмой. Каждая точка может представлять более, чем одного ребенка.
нии грудной клетки и головы давала повышение ле-тальности до 35%, тогда как при сочетании торакальных повреждений с травмой других органов и систем летальность была 13,6%. Оперативное лечение потребовалось лишь в 7% случаев торакальной травмы, в основном при огнестрельных ранениях.
Повреждения грудной клетки у детей отличаются от аналогичной травмы у взрослых как по характеру (рис. 12-3), так и по исходам. При сравнении больших групп пострадавших с торакальной травмой отмечено, что у взрослых пациентов переломы ребер отмечаются в 75% случаев, в то время как у детей, но нашим данным, — только в 32%.6 «Болтающаяся» грудная клетка встретилась у 10% взрослых и менее, чем в 1% — у детей (но данным Детского Национального Медицинского Центра в Вашингтоне). Важно отметить, что в детском возрасте повреждение легких и средостения может возникать и при отсутствии переломов ребер, чему способствует высокая эластичность костно-хряще-вых структур грудной клетки у детей. Приблизительно 20% летальных исходов у взрослых отмечаются в поздние сроки, п то время как у детей этот показатель (поздние смерти), по нашим дан-
ным, составляет менее 1 %. Однако общая смертность у детей почти в два раза выше, чем у взрослых.
Анатомические особенности. Структура грудной клетки ребенка существенно отличается от ее строения у взрослого человека. Грудная клетка в детском возрасте чрезвычайно податлива благодаря высокой эластичности костей и большому количеству хрящевой ткани. Переднезадние размеры грудной полости ребенка меньше, по сравнению со взрослыми. При слепой травме у детей может возникать тяжелое поражение внутренних органов без повреждения при этом скелетных структур. Средостение, особенно у детей младшего возраста, более подвижно, поэтому возникающий иногда при травме грудной клетки напряженный пневмоторакс вызывает значительное смещение сердца, что приводит к перегибу крупных сосудов, уменьшению системного венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, а это в свою очередь снижает периферическую перфузию. Кроме того, смещение средостения вызывает сдавление противоположного легкого и перегиб трахеи, что еще больше усугубляет тяжесть состояния ребенка
Небольшие общие размеры организма ребенка
Торакальная травма у детей. Летальность в зависимости от количества торакальных повреждений
Рис. 12-2. Зависимость летальности от «количества* повреждений в грудной клетке.
Количество торакальных повреждений
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 143
Виды торакальных повреждений (п — 104)
Рис. 12-Л. Вилы торакальной травмы.
Процент
ооусловливают недостаточность аутотерморегуляции, а малый калибр сосудов затрудняет доступ в вены. И хотя возможна чрескожная каиюляиия вен, но быстрый доступ в экстренной ситуации лучше осуществлять путем разреза кожи в области голеностопного сустава или в паховой области. Катетеризации центральных вен следует избегать из-за опасности таких осложнений, как пневмоторакс и повреждение подключичной артерии. У маленьких детей, при затруднении доступа к венам, возможны внутрикостные инфузии.4
