Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Промежность и прямая кишка. Диагностика повреждений промежности и прямой кишки осуществляется путем обычного осмотра и ректального исследования. При этом может быть выявлена кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала, что говорит о возможном разрыве уретры. Кровь, визуально определяемая в мошонке или больших половых губах, свидетельствует о внутри-брюшном кровотечении или переломе таза. IIри ректальном исследовании можно выявить высокое расположение предстательной железы, что иногда является одним из симптомов разрыва уретры.
Осмотр конечностей и выявление переломов. Конечности должны быть тщательно осмотрены с целью выявления ушибов, деформаций и изменений длины. При осторожной пальпации в области обнаруженной деформации можно определить крепитацию, подтверждающую наличие перелома. Необходимо также оценить характер пульса. Типичными для детей являются надломы и переломы, вколоченные либо по типу зеленой ветки. В диагностике переломов таза помогает прием, заключающийся в надавливании спереди назад на передне-верхние подвздошные ости.
Неврологический статус. По анамнестическим данным относительно характера происшествия и поведения при этом пострадавшего ребенка можно порой судить об уровне сознания пациента непосредственно после травмы (например, крик или плач сразу после травмы, благополучный интервал с последующей потерей сознания и т.д.).
Всестороннее неврологическое обследование включает повторное определение уровня сознания пациента и реакции зрачков, двигательных функций и чувствительности. Именно в это время обыч-
138 оценка и ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ в ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
но производится оценка но ШКГ. Стандартная ШКГ должна быть модифицирована для применения ее у маленьких детей в возрасте до 4 лет (табл. 11-4). ШКГ является, кроме того, достаточно точным методом контроля за изменениями уровня сознания пациента и неврологического статуса.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Большинство диагностических алгоритмов, используемых при травме у детей, подразумевают движение от общих представлений о деятельности организма к знаниям специфических особенностей органов и систем. После проведения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния ребенка все внимание должно быть направлено на выявление повреждений отдельных органов. Напри-мер, у ребенка с гиповолемическим шоком прежде всего необходимо лечить шок. Вторая задача — точно определить его причину, третья — ликвидировать изменения, к которым привело основное повреждение, чтобы окончательно остановить процесс.
Эти принципы можно проиллюстрировать на примере разрыва селезенки с возникшим в результате отого внутрибрюшным кровотечением И ШОКОМ- Сначала все усилия в таком случае должны быть направлены на лечение шока. Когда достиг-
ТЛБЛИЦА 11 4. Шкала оценки тяжестн комы (Глазго), модификация для применения у детей (ШКГ)
Глаза иткрыкаются Оценка
Спонтанно 4
В о гнет на речь 3
(І отиет на болі» 2
Пет реакции 1
Двигательная реакция
Спонтанная (выполняет словесные команды) 6
Локализует боль 5
Реакция отдергивания в отпет на боль 4
Резкое сіибание в ответ на боль
(поза декортикации) 3
Резкое разгибание в отпет на боль
(поза децеребрацни) 2
Нет реакции 1
Нереальная реакция
Улыбается, ориентируется на звук, следит
за предметами, контактен 5
Плач Нпшохнпат, контакта
Успокаивается в ответ на Реакция
утешение неадекватная 4
Периодически успокаивается Стонет 3
Безутешный Ра здраж итсл ьн ы й,
беспокойный 2
Нет реакции Нет реакции 1
ОБЩАЯ СУММА ГІІІК 3---
нута достаточная стабилизация состояния, необходимо проводить дальнейшую диагностику, чтобы выявить повреждение внутренних органов. Наиболее часто с этой целью производится КТ с контрастированием. Решение о показаниях к оперативному вмешательству принимается в зависимости от состояния гемодинамики и степени повреждения
14 20 г,
селезенки. he л и, однако, не удастся достичь ста-
билизации, то не следует откладывать операцию в надежде на спонтанную остановку кровотечения.
В большинстве детских травматологических центров КТ активно используется для диагностики повреждений органов брюшной полости. Практически любой КТ-аппарат дает сегодня столь качественное изображение, что степень разрыва поврежденных органов, таких, как селезенка или печень, определяется очень точно. Консервативное лечение может проводиться, как правило, без особых опасений и преимущественно оказывается лф-фективным. Операция показана лишь в тех случаях, когда невозможно легко и быстро восстановить нормальную гемодинамику. Соответственно, если после введения крови в объеме 20 мл/кг, гемодинамика остается нестабильной, должно быть предпринято хирургическое вмешательство.
