Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Контроль за состоянием шейного отдела по звоночпика. Позвоночник ребенка, как и другие отделы скелета, имеет не столь плотную структуру, как у взрослых людей, и более гибок. Позвонки у детей клиновидно расширяются кпереди, межпозвоночные соединения плоские, а связочный аппарат очень податлив. Переднеклиновидная конфигурация способствует возникновению ложного подвывиха шейных позвонков, который встречается только и исключительно в детском возрасте (рис. 11-6, 11-7).
При манипуляциях на дыхательных путях ребенка следует иметь в виду возможность повреждения шейного отдела спинного мозга, которое мо-
Рис. ll-б. Вокопая рентгенограмма шейного отдела позвоночника 14-меснчиого ребенка. Ложный подвывих С-2,3. Обращает на себя внимание легкое сгибание головы (ребенок лежит на спине).
жет быть вызвано интенсивным сгибанием или разгибанием головы. Поэтому, если предполагается наличие травмы шейного отдела позвоночника, то во время манипуляций на дыхательных путях должна осуществляться его мануальная иммобилизация « выпрямленном («в линию») положении. Для этого существуют различные приспособления, но они не всегда могут обеспечить полную иммобилизацию.
Дыхание. Разнообразные виды травмы грудной клетки могут привести к следующим фатальным поражениям легких:
* напряженный пневмоторакс
* открытый пневмоторакс
* массивный гемоторакс
* тампонада сердца
* «болтающаяся» грудная клетка (потеря каркаси ых свойств грудной клетки вследствие перелома грудины и/или ребер)
* массивный унгиб легких.
Оценить состояние дыхания у ребенка с травмой бывает проще, чем у взрослых, благодаря меньшей толщине грудной стенки у детей. Обычный осмотр уже дает ценную информацию о характере расправления легких. Аускультацию грудной клетки лучше проводить в подмышечных областях, поскольку они анатомически наиболее удалены от магистральных дыхательных путей. Очень важно
134 ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
%
Рис. 11-7. Тот же ребенок (см. рис. 11-6). Рентгенограмма повторена о положении «нюханья» (с вытянутом головом). Ложный подяьших исчез, шейный отдел выглядит нормально.
применение мониторов, позволяющих точно определить кислородную сатурацию и С02 конца выдоха. Эти мониторы должны быть подключены как можно раньше, при первичном осмотре.
Средостение ребенка очень мобильно, и даже небольшие изменения внутриплеврального давления приводят к его смещению в ту или другую сторону. При значительном смещении возникает задержка венозного притока к сердцу. Таким образом, даже простой пневмоторакс, если он просмотрен, потенциально может стать гибельным для ребенка.
Пневмоторакс или гемоторакс требуют дренирования плевральной полости. Напряженный пневмоторакс, являющийся жизнеугрожающим состоянием, должен быть немедленно переведен в открытый, что лучше всего достигается декомпрессией плевральной полости с помощью иглы (с надетым на нес катетером), вводимой во втором межреберье но среднеключичной линии. Дренажная же трубка может быть поставлена несколько позже (но, разумеется, чем раньше, тем лучше), в более подходящих условиях. Открытый пневмоторакс (при проникающей травме) требует постановки трубки, после чего на рану накладывают повязку.
При «болтающейся» грудной клетке терапия у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на лечение ушиба легкого. Если в результате массивного ушиба нарушено дыхание, необходима эндотрахеальная интубация. При этом следует по-
мнить, что небольшая но диаметру трубка может обтурироваться кровью, если не обеспечено адекватное увлажнение кислорода. При «болтающемся» сегменте самостоятельное дыхание иногда затруднено из-за сильных болей. В таком случае показана межреберная блокада. Тампонада сердца рассматривается в следующем разделе.
Кроаообращение. Оценка циркуляторного ста туса требует знания физиологии сердечно-сосудистой системы, что способствует своевременной диагностике скрытого кровотечения, которое может привести к развитию гиповолемического шока.
Объем крови ребенка варьирует в зависимости от возраста. У новорожденного он составляет 90 мл/кг, уменьшаясь до 80 мл/кг к году жизни и достигая показателей взрослого человека (70 мл/кг) в раннем юношеском возрасте.
Реакция сердечно-сосудистой системы на гипо-волемию у большинства людей возникает по одним и тем же законам, независимо от возраста. Разница отмечается лишь между реакцией у очень маленьких детей и взрослых пациентов средних лет, причем состоит она не столько в медиаторах, вступающих в действие при шоке, сколько в сосудах, обеспечивающих поддержание объема крови.
Наиболее простой и клинически легко измеряемый показатель реакции сосудистой системы на потерю 15 25% объема крови — тахикардия, со-
провождающаяся прогрессивным снижением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Молодой организм способен поддерживать относительно стабильное давление при нарастающей гиповолемии благодаря увеличению ПСС в результате адренергического сокращения артерий среднего и малого калибра в ответ на гиповолемию. С возрастом развивается ишемическая болезнь сердца и атеросклероз периферических сосудов, утрачивающих возможность сокращаться при потере объема крови. Поэтому у взрослых часто отмечается лишь незна чительное повышение систолического давления, в то время как дети поддерживают нормальное давление до тех пор, пока потеря объема крови не превысит возможности периферических сосудов сокращаться. Обычно это происходит при потере 40% объема крови, когда констриктивнан способность сосудов тотально падает и давление быстро снижается.
