Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
К сожалению, большинство госпиталей не имеют достаточных и удобных площадей для работы травматологических бригад. Тем не менее для экстренного обследования и реанимации ребгнка с травмой должно быть отведено специальное помещение. Обычно .<то может быть палата в отделении неотложной помощи достаточно больших размеров, чтобы вместить травматологическую бригаду и необходимое оборудование, которое ,олжно постоянно там находиться.
Очень важно наличие адекватного освещения в реанимационных палатах, которые должны располагаться рядом с операционной или иметь свой операционный зал, где может быть при необходимости произведено экстренное хурургическое вмешательство. Оснащение этих палат должно включать находящиеся в постоянной готовности для использования стерильные широкопросветные внутривенные (вн/в) катетеры, укладки для веносекции и торакотомии, трубки для торакоцентеза с дренирующими устройствами, а также средства для тщательного контроля температуры как больного, так и окружающей среды, инфузаторы (большого объема, подогретые, позволяющие осуществлять быструю инфузик», упаковки с консервированной кровью и особенно с эритроцитарной массой группы 0(1) Rh-.
Кроме того, необходимо иметь мониторы для определения сатурации и С02 конца выдоха, помимо многоканальных физиологических мониторов и автоматических аппаратов для постоянного измерения артериального давления, а также оборудование для дефибрилляции сердца. В полной готов-
ности, «ІЮЛ рукой» толжно быть псе, что может понадобиться для эндотрахеальной интубации, крчкотирготомии. трахеостомии и т.д. Наиболее полный перечень необходимого оборудования опубликован Комитетом по Травме Американской Корпорации Хирургов. 4
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕБЕНКА С ТРАВМОЙ: ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Первичная оценка состояния ребенка с травмой проходит несколько ступеней, так же, как и у взроспых пациентов, однако у детей есть ряд специфических аспектов принципа ABCDE. Начальный осмотр преследует цель выявления и лечения жизнеопасных повреждений.
Оценка состояния дыхательных путей и ш и ного отдела позвоночника. При оценке состояния дыхательных путей необходимо прежде всего убедиться в их проходимости и, кроме того, обеспечить защиту шейного отдела позвоночника таким образом, чтобы в случае его повреждения інеди агностированный перелом позвоночника в этом отделе) не вызвать непреднамеренной травмы спинного мозга.
Наиболее жизнеопасным повреждением дыхательных путей, требующим экстренной диагностики, является их обструкция. При втом абсолютно необходимо знание особенностей анатомии. Над-связочное пространство у маленьких детей чрезвычайно узкое, что обусловлено значительными размерами языка и большим количеством тонзиллярной и аденоидной ткани. Гортань сама по себе небольшая, «мягкая» и локализуется на шее высоко и кпереди. Голосовые связки располагаются в переднезаднекаудальном направлении. Благодаря выступающему затылку голова ребенка, лежащего на спине, обычно слегкр согнута. Все эти факторы способствуют «открытию входа» в дыхательные пути, даже маленькие по размерам, в то время как излишнее сгибание или разгибание головы в области шеи обусловливает закупорку ты-хательных путей.
О іним из первых мероприятий у ребенка с травмой должно быть очищение дыхательных путей от крови, рвотных масс и иного сопержимого. Глотку ребенка санируют путем осторожной аспирации. Как только дыхатстьные пути освобождены, начинают обязательную подачу кислорода, независимо от тяжести травмы.
Дыхательные пути «открывают» наклоном головы слегка вперед в позицию «нюханья», что позволяет «вынести» гортань.
У ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, можно использовать оральный вездухо-вод, который, однако, не следует применять, если пациент в сознании, так как это может способствовать возникновению рвоты и аспирации желудочного содержимого. Воздуховод вводят вдоль «спинки» языка.
У ребенка с сохраненным сознанием может быть использован назофарингеальный воздуховод со-
ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 133
ответствующего размера, проведенный до глотки, в чем необходимо удостовериться.
Если проходимость дыхательных путей возможно поддержать указанными методами, это позволяет далее достаточно достоверно оценить состояние дыхания ребенка. В том же случае, когда эти методы не эффективны, либо если по данным анамнеза или обсчсдования подозревается наличие повреждения, требующего ИВЛ, необходимо провести эн-дотрахеальную интубацию.
Трахея у маленьких детей короткая, длиной
5 см и растет так быстро, что к возрасту 1,5 лет достигает длины 7,5 см. Трахея и главные бронхи в детском возрасте — податливые и сдавливаемые структуры. Мембранный отдел трахеи тонкостенный и легко травмируемый. Как только ребенок перестает расти в длину, трахея и бронхи приобретают структурально и анатомически конфигурацию, свойственную взрослым людям.
В случае необходимости проведения ИВЛ очень важно, чтобы эндотрахеальная трубка была соответствующего размера- Эндотрахеальные трубки с манжетками у детей не используются в связи с гем, что податливые дыхательные путн могут повреждаться даже при низком давлении в манжетке. В какой-то степени роль этой манжетки играет перстневидное кольцо — наиболее узкая часть дыхательных путей ребенка. Эндотрахеальная трубка, диаметр которой должен приблизительно соответствовать толщине мизинца ребенка, должна свободно проходить через голосовые связки. В противоположном случае, при введении ее с усилием, голосовые связки ребенка могут быть очень легко повреждены. При интубации и ИВЛ почти, как правило, возникает «утечка» воздуха, которую более желательно компенсировать увеличением потока, а ие путем использования более широкой, плотно вводимой трубки. Эндотрахеаль-ную трубку не следует заводить в трахею слишком глубоко, поскольку при этом может быть заинту-бирован главный бронх. Как только трубка проведена за голосовые связки и укреплена, следует обязательно прослушать аускультативно дыхание, особенно в подмышечных областях (не говоря уже о визуальном осмотре грудной клеткн), дабы удостовериться в правильном стоянии трубки и соответственно в адекватной вентиляции легких. Для подтверждения положения трубки производится рентгенограмма грудной клетки.
