Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
35-1
X
X
І *¦
о
а
а зз-
с
о
s. 32-
п
8
‘і 31.
X
X
о
X
» 30
о
?
29
. ; fr
. . lb.
©
заяв.
(as
(3S>
® -
12 3 4 5 6 7
Постиатальный возраст (дни)
Рис. 1-2. Нейтральный температурный режим для новорожденных первой недели ЖИЗИИ-
в последующем до 12-го дня. Наилучшим образом необходимую температуру обеспечивают двустенные кувезы. Что касается нагревательных приборов, они не могут предотвратить конвекцию, что в результате приводит порой к высоким экстра ре нальным потерям воды.
ЖИДКОСТЬ И ЭЛЕКТРОЛИТЫ
На 12-й неделе внутриутробного развития содержание воды составляет 94% массы тела плода. Это количество уменьшается до 80% к 32-й неделе и до 78% — к рождению (рис. 1-4). В первые 3— 5 дней постнаталыюй жизни происходит дальнейшее снижение на 3—5% от общей МТ. В последующем количество воды продолжает уменьшаться и к полутора годам жизни достигает уровня взрослых. Параллельно, к 1—3 годам уменьшается и внеклеточный компонент. Подобные изменения происходят уже внутриутробно, а потому в случае
Рис. 1-3. Нейтральный: температурный режим (*С) для новорожденных в возрасте с 7-го по 35-й дни жизин. Температура для детей с массой тела больше 2 кг рассчитывается путем экстраполяции.
16 ФИЗИОЛОГИЯ РЕБЕНКА
% МТ
Рождение Мес. Годы
Возраст
Рис. 1-4. Классическан схема Friss-Hansen. Общее количество водь] в организме, внеклеточный и внутриклеточный компоненты в процентах от мягем тела от ранних периодов гестации до 12 лет.
преждевременных родов перед новорожденным ребенком стоит задача «избавиться» от жидкости, которая должна была быть «потеряна» внутриутробно к рождению. Как это ни удивительно, но у недоношенного ребенка в течение первой педели жизни могут завершиться потери, которые должны были произойти у плода.
Постнаталыюе уменьшение объема внеклеточной жидкости — столь неизменный процесс, что он происходит даже при наличии относительно больших колебаний количества получаемой извне жидкости.13
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у новорожденных меньше, чем у взрослых.14 От 21 мл/ /мин/1,73 м2 у доношенных детей при рождении СКФ быстро возрастает до 60 мл/мин/1,73 м2 к 2 неделям жизни и достигает уровня взрослых к 1,5—2 годам. У недоношенных новорожденных СКФ незначительно снижена по сравнению с доношенными детьми. Существенно уменьшена и концентрационная способность почек, как у недоношенных, так и у родившихся в срок. Увеличение осмолярпости мочи может достигать лишь 600 мосм/кг, в то время как у взрослых людей этот показатель способен повышаться до 1200 мосм/кг. Неспособность организма новорожденного концентрировать мочу отчасти связана с недостаточной реакцией почечных канальцев на антидиуретиче-ский гормон. С другой стороны новорожденные могут выделять мочу с чрезвычайно низкой осмолярной концентрацией (до 30—50 мосм/кг) в отличие от взрослых, которые выделяют мочу при осмоляр-ности не ниже 70—100 мосм/кг. Доношенные дети, по сравнению со взрослыми, обладают сниженной способностью к выделению натрия, что связано, по-видимому, с канальцевой недостаточностью. То же самое можно сказать и о недоношенных
детях, однако но сравнению с доношенными новорожденными, они могут быть названы «расточителями» солей, поскольку экскреция натрия у недоношенных более высокая, даже при ограничении его поступления в организм.
Неощутимые потери воды. К неощутимым относятся «невидимые» потери воды через легкие и кожу (трансэпителиальные потери). У новорожденных, как и у взрослых, респираторные потери могут быть существенно уменьшены при искусственной вентиляции увлажненным кислородом. Трансэпителиальные потери происходят путем диффузии молекул воды через роговой слой эпителия. У недоношенных детей, родившихся на 25— 27-й неделе беременности, подобным образом может выделяться свыше 120 г Н20/кг/сут. Доля трансэпителиальных потерь в неощутимых потерях воды неуклонно уменьшается с возрастом.
Потребности новорожденного а жидкости. Потребности новорожденного в жидкости определяются множеством физиологических факторов, среди которых следует учитывать прежде всего потери (испарение, третье пространство, наружные потери), метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс (дефицит или избыток) .
При тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются, а потому необходим динамический подход к жидкостной терапии, в основе которого лежат два компонента. Во-первых, рассчитывается изначальное количество жидкости, в любом случае безопасное для больного и обозначаемое термином «базовый объем». Во-вторых, проводится мониторинг, позволяющий оценивать реакцию больного на базовый объем и соответственно регулировать дальнейшую жидкостную терапию. Результаты изучения большой группы грудных детей, обследованных в течение первых трех послеоперационных дней в детском госпитале Питсбурга, легли в основу разработки схемы базовых объемов жидкости в мл/кг/сут для новорожденных с различными видами хирургических заболеваний (табл. 1-4). Больные были разделены на 3 группы в зависимости от характера патологии и вмешательства: (1) хирургическая патология (или вмешательство) средней тяжести (колосто-
