Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
ЛІ)ІІЛ:Ш КОСТНОГО МОЗГА
пению, но и аплазию кін і пот моїга. Ч нею і и развития АА при приеме нірбамазепина составляет 0,7 ма 10ь ІК . Hitman I), ct al., 2000]. Цимстидин унимает мислопоз, вызывает блокаду
• Шиловых клеток в фазе Gi-S [Schne-ііііт I ct al., 1990]. По данным M I'radal н соавт. (1997), при приеме Пуїцднона, индометацина, анальгина чистота агранулоцитоза составляет
на 10\ АА — 2,2 на 106. Агранулоцитоз, угнетение эритропоэза и и п иния кост ного мозга вследствие
vi иетенпя клеток-предшественниц мислопоза могут наблюдаться при приеме антибиотиков (карбеницил-
I и п. левомицетин и др.), хинидина, ьпрбоангидразных ингибиторов (фо-нурит, каптоприл) и других лекарственных средств [Meyer D. et al., 1985; Dcsgrand-Champs D. et al., 1987; Oliphunt L. ct al., 1988].
По данным Международной і руины по изучению агранулоцитоза к АА (1989), при приеме макролидов и бактрима в течение 2 нед риск возникновения агранулоцитоза составляет 7,1 па Ю" и 1,6 на 106 лиц соответственно.
Иногда удастся установить связь ДА с наличием инфекционных забо-псваний. Так, постгспатитпые (В, С. ни А, ни В, ни С) и ЦМВ-гепатиты мої ут иногда вызвать тяжелые, плохо курабельные АА.
Патогенез АА окончательно не вы-игнен. Известно, что кроветворение обеспечивается пулом гсмопоэтических стволовых клегок, которые способны к аімоподдержияаишо, пролиферации и дифференциации в различные ростки гемопоэза под действием различных цитокинов и клсток микроокружения. Поэтому в патогенез развития АА могут быть повлечены многие механизмы. Общим моменюм для патогенеза А А является го, чт о при данном заболевании отмечается снижение количества КЛСТОК предшественниц I ОМОНОМ)) н костном мозге, клсток CD34* и фСХ гуОнопуМЯЦПП клеюк предшест
вепинц; CD34'/CD33'. CD34/CD33 и CD34—/CD33\
Этот количественный дефицні связан с внутренним дефектом кліток, на уровне ГСК, и он может быть обусловлен, как было сказано выше, разнообразными причинами (химичс скими и физическими агентами, лекарствами, вирусами и др.).
В патогенезе развития АА можно выделить, но крайней мере, три пут и воздействия на гсмопоэтическую стволовую клетку: непосредственное (прямое), изменение микроокружения и аутоиммунный механизм.
Классическим примером непосредственного действия на гсмопоэтическую стволовую клетку являегся ионизирующая радиация, некоторые химические и лекарственные вещества. При этом происходит либо гибель этих клеток, либо угнетение их способности к самоподдерживанию или дифференциации. Итогом этого я в ляется аплазия костного мозга. Ме ханизм этого действия подтвержден в опытах по ТКМ от нормальных мышей мышам фенотипа W/Wv, у которых имсегся одна мутация гена kit, вследствие чего образуется мутантный белок kit, обладающий ак тивностыо тирозиикиназы и играющего роль рецептора для фактора ГСК [Bernstein A. et al., 1991; Brandt .1. ct al., 1992].
Защитную роль в идиосинкразии к лекарственным и химическим ве щесгвам играют Р-гликопротенн и мультилскарственпый резистсн то ассоциированный белок (rnRP). По данным R.Calado и соавг. (1998), при АА количество Г-клеток, несущих активный Р-гликонротеин, снижено, и это, возможно, является лнмфопн тоопосредонанной причиной увели ченной гибели клсток-предшсстнсн ниц гемопоэза.
Второй путь воздействия огрини тельных факторов на гемопоэтиче скую стволовую клетку >то через изменение микроокружения Послед
ПАТОПОГИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
нее, состоящее из моноцитов, макрофагов, фнбробластов, адипоцитов и других клеток влияет на нормальное развитие гемопоэза, и при его изменении нарушается нормальное развитие кроветворения, происходит аплазия. Это доказано на классическом примере в опытах на мышах фенотипа Steel или S/Sid, у которых отмечается наследственная анемия, не корригируемая ТКМ от мышей этого же фенотипа, но исчезающая после ТКМ ог нормальных мышей. У мышей фенотипа Steel аномалия связана с геном, регулирующим образование лиганда для рецептора kit, называемого stem cell factor. Дефицит образования этого фактора клетками микроокружения вызывает аплазию костного мозга у мышей фенотипа Steel. Роль дефекта стромы, как акцессорного компонента костного мозга в патогенезе ИАА доказана клиническими наблюдениями. У некоторых больных лечение циклоспорином было неэффективно, стромальные клстки больных не поддерживали рост нормальных гемопоэтических клеток в культуре in vitro. После ТКМ больному с ИАА функции стромальных клеток становилась нормальной [Рососк С. et al., 1997].
Однако выявить причину разви-
I им А А и связать ее с механизмом развития аплазии костного мозга удается не более чем у 15% больных. Остальные же причины остаются не выясненными. Эти формы АА называют идиопатическими. Частота ИАА составляет 2—5 на 1 млн жителей [Provan D. et al., 2000].
Считается, что в основе ИАА лежит аутоиммунный механизм. В пользу этого свидетельствуют многочисленные клинические и биологические аргументы. Так, если монози-готному больному близнецу вводили костный мозг без конднционирова-ния от здорового близнеца, то у больного восстановления гемоиоэза не происходило. Если назначали им-
