Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
Выраженные вазоокклюзивные проявления могуг вызвать обширные участки ишемии в различных частях тела. Острые эпизоды могут рецидивировать, прогрессировать, способствовать возникновению инфарктов костного мозга, костей. У детей с первых месяцев жизни отмечается увеличение селезенки. Спленомегалия сопутствует ГА, и стечением времени развивается синдром гиперсплениз-ма, способствующий увеличению тяжести анемии, появлению тромбоци-топении, малой эффективности гемотрансфузий. До 5-летнего возраста часто рецидивируют инфаркты селезенки, сопровождающиеся повышением температуры тела, увеличением органа и резкой болезненностью. Повторные инфаркты селезенки приводят к «аутоспленэктомии». и часто к 5—6 годам жизни ребенка селезенка не пальпируется [Sroahoun G., 199Х|. «Аутоспленэктомия» приводит к синдрому аспленнн, вследствие чего у больных повышается чувствительность к различным тяжелым инфекциям (менингит, сепсис и др.), главным образом вызываемых пневмококком и Н. influenzae. Этому способствует значительное снижение фа-
3/0
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
НІЦІП ирной функции KJICTUK ('МФ іг ісісіікн, содержания опсонинов в и.і воротке крови, альтернати иного iivmi комплемента. Остеомиелиты •нию вызываются сальмонеллами. I < (in у больных с HbSS имеются еще и другие причины хронической ГА (например, дефицит активности 1-6-ФД и Эр), то эти лица относятся к і рунне высокого риска развития ірнгробластопснии при наслоении инфекции Parvovirus В19.
Для детей старшего возраста и взрослых очень характерен так наминаемый острый синдром грудной к неї ки (Acute chest syndrome, ACS). Пн наблюдается у 25-—40% больных, не менее одного раза в жизни. (Нобенио часты ACS в возрасте
5 20 лет. Они характеризуются но-
имнением инфильтрации в паренхиме метких, повышенной температурой села, одышкой, кашлем, болями в груди, гипоксемией и лейкоцитозом. Инфаркты отдельных участков легких сопровождаются наслоением вторичной инфекции, пневмонией, ино-I ли микроскопической жировой эмболией (из участков инфарктов коїм ного мозга). Ключевую роль в развитии ACS играет секвестрация >р н сосудах легких [Bernini J. et al.,
1998]. Синдром острого поражения метких может прогрессировать в острый респираторный синдром, и у 25% больных он приводит к легальному исходу. ACS может быть связан е инфарктом ребер, миокарда. Развитию ACS предрасполагают увеличенное число лейкоцитов, повышенное содержание НЬ и низкое содержание HbF [Castro О. et al., 1994; Vichinsky E., 1998].
Появление вазоокклюзивных приступов непредсказуемо. У 5—10% больных отмечаются нарушения мозгового кровообращения, которые нередко рецидивируют. Клиническая симптоматика определяется распространенностью и локализацией процесса. Хронические язвенные пора-
жения нот более свойственны взрослым больным. У больных старшего возраста может отмечаться увеличение сердца, связанное с кардиомио-патией. Вследствие усиления абсорбции железа в кишечнике могут развиваться признаки гемосидероза печени, поджелудочной железы, сердца. Возможно развитие желчнокаменной болезни.
У больных детей показатели роста существенно не отличаются от таковых их здоровых сверстников, но имеются снижение массы тела, задержка наступления пубертатного периода. Возможно, это связано с дефицитом цинка в организме больных [Leonard М. et al.. 1998; HonigG., 2000].
Патогенез анемии и вазоокклюзивных кризов у больных комплексный. HbS менее растворим, чем НЬА. Сниженная растворимость HbS вызывает агрегацию (полимеризацию) HbS внутри Эр, когда они проходят через сосуды системы микроциркуляции, в которых имеется пониженное содержание кислорода. Тяжесть анемии связана с виутризритроцитар-ной кинетикой образования полимера (и образованием серповидных Эр) и(или) с повышенной полимеризацией HbS (ригидностью Эр) в условиях с пониженным содержанием кислорода в сосудах различных органов и систем. Анемия связана также с адгезией серповидных Эр к эндотелию сосудов системы микроциркуляции. В плазме крови больных в период кризов увеличено содержание адгезивных молекул 1САМ-1 (Intiа cellular Adhesion Molecule-1), VCAM
1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1), Е-селектина [Solovey A. cl a)., 1997), Увеличение экспрессии адгезивных молекул на Эр (a4(il, CD36) и на эндотелиальных клетках сосудов (VCAM-1, CD36), Р- и Е-селекі ипов, прокоагуляптных молекул тканевою фактора, взаимодействие с лейкоци тами -- все это способствует тромбо-
311
ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
чу в местах повреждения эндотелия сосудов. При гистологическом исследовании (селезенка, головной мол', сетчатка и др.) отмечаются изменения сосудов эндотелия, тромбоз, гиперплазия интимы. Активация эндотелиальных клеток регулируется путем транслокации транскрипционного фактора NF-kB (Nuclear Factor kappa В) из цитоплазмы в ядро клетки. Эта транслокацня происходит под действием адгезивных молекул, тканевого фактора, цитокинов, белков острого воспаления [Collins Т. et al., 1995]. По мнению J. Belcher и соавт. (2000). активированные моноциты больных могут усиливать облитерацию сосудов вследствие по-вышеного образования ими цитокинов (ФНОа и ИЛ-1(3). Все это приводит к облитерацию артериол поли мерсодержащи ми серповидными Эр. Полимеризация HbS способствует повышению концентрации НЬ в Эр (дегидратация Эр), увеличению времени пребывания Эр в системе мик-роциркуляцни (повышенная экспрессия адгезивных молекул VCAM-1 на эндотелии сосудов и a4pi на Эр). Гипоксия усиливает адгезию Эр к эндотелиальным клеткам, и это взаимодействие опоередуегся адгезивными молекулами VCAM-I и a4(3l. Но это взаимодействие обратимо и зависит от концентрации в плазме азота оксида (NO) [Space S. et al., 1998; Gladwin M. et al., 2000].
