Гастроинтестильная недостаточность пути диагностики и коррекции - Мальцева Л.А.
ISBN 966-8050-32-0
Скачать (прямая ссылка):
При появлении первых признаков готовности ЖКТ к энтеральному питанию (частичное восстановление моторики и пассажа смеси для адаптации) начинали введение основного энергетического модуля - «Берламина модуляра» в 10% концентрации, начиная с 500-1000 мл в сутки, постепенно увеличивая концентрацию смеси до 20% и объёма до 2000-2500 мл/сутки. Объём парентерального питания ежедневно сокращался пропорционально возрастающему количеству смесей для зондового питания, составляя в сумме расчётную ежедневную потребность в жидкости и энергетическую ёмкость не менее 2500 ккал/сутки.
Базисная терапия включала в себя адекватное обезболивание комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков, системную антибиотикотерапию (цефалоспорины HI и IV генерации в комбинации с фторхинолонами, в 3 случаях
- карбапенемами), респираторную, гемодинамическую поддержку, профилактику стресс-язв ЖКТ и тромбоэмболических осложнений [2] — группа 1. В группе 2 осуществлялось дополнительное включение в схему лечения EGDT перфторана 1,2 мл/кг однократно и реамберина из расчета 12-14 мл/кг/сутки в течении 3 дней.
Трофический статус больных оценивали на 3-й, 5-й, 10-й дни от начала лечения в ОИТ и на 28 день болезни. Данные представлены в таблице 7.3.
Таблица 7.3
Динамика трофического статуса
Показатели Этапы исследования
Исходные 3-й день 5-й день 10-й день 28-й день
данные
Окружность средней трети 29,7±3,6 28,1+4,1 26,3+4,3 25,1+3,9 22,3+4,4
левого плеча, см
Масса тела, кг 83,3±4,7 81,1+3,9 79,3+4,1 78,1 ±3,3 71,3+3,6*
Общий белок, г/л 53,3+4,3 51,1+3,8 53,4±3,7 56,5±4,1 64,1+4,3
Альбумин, г/л 26,7±3,7 25,1±4,3 26,3±4,1 28,2+4,3 31,1+4,1
Лимфоциты, 1*109/л 0,96±0,33 1,1+0,61 1,31±0,36 1,22±0,33 1,23±0,6
123
Суточная экскреция азота, 17,4+1,54 15,3+1,1 14,8+0,9 15.1+1,3 16,8±1,4
г/сутки
Катаболический индекс, ед 10,8+1,03 5,7+0,93' 1,3±0,7" 0,33±0,09** 0
Степень метаболического тяжёлая тяжёлая умеренная умеренная --------
стресса
КРИ, % 92,3±5,7 91,1+3,3 86,3±3,1 81,2-13,7 88,3±4,7
ФРЭ, ккал/сут 2078+198 2650+148 2340±44 2147±149 1640±201
Энергобаланс, ккал/сут -1750+201 +550+76 +720+83 +350+64 0
* > различия достоверны по сравнению с исходными данными
** - различия достоверны по сравнению с предыдущим этапом исследования
У 20 больных (90,9%) через 12-24 часа после начала адаптации ЖКТ
наблюдалось уменьшение вздутия живота, прослушивались кишечные шумы, начинали отходить газы, что служило сигналом для начала введения субстратных смесей («Берламин модуляр») в 10% концентрации, начиная с 30 мл/час, увеличивая темп введения до 100-120 мл/час и объём питательной смеси до 2000-2500 мл/сутки, после пробного введения концентрацию смеси доводили до 20%, при таком режиме введения питательного модуля добивались введения 2000-2500 ккал/сутки. У 2 больных (9%) сохранялись признаки динамической кишечной непроходимости, дополнительно для стимуляции назначен убретид или метоклопрамид подкожно, продолжена адаптация ЖКТ до появления признаков готовности его к питанию в последующие 24-48 часов. Дуоденально-гастральный рефлюкс выявлен у 2 больных, желудочное отделяемое с примесью субстратной смеси возвращалось в просвет кишечника.
Через 72 часа от начала энтерального питания его объём 2000-2500 мл достигнут у 21 больного с одновременным «вытеснением» парентерального компонента.
Несмотря на обеспечение положительного энергобаланса, положительного азотистого баланса с ограничением степени метаболического стресса у больных наблюдалось постепенное снижение массы тела в среднем на 4 кг за 10 дней, а ДО 28-го дня болезни - на 12 кг или на 14,4% от исходного уровня. Также уменьшалась окружность средней трети левого плеча (р>0,05), что указывало на уменьшение жировой и мышечной массы.
124
Очевидно, простой бухгалтерский подход с расчётом дебита—кредита не отражает в полной мере все количественные характеристики обмена веществ и его реального энергообеспечения. Так, при определении актуального расхода энергии с использованием непрямой калориметрии у 6 больных выявлены существенные различия по сравнению с расчётными данными, достоверно превышающие их на 36,6%. Другой вероятной причиной таких расхождений, на наш взгляд, являются неучтённые потери вводимых энергосубстратов (глюкозурия, потери аминокислот с мочой и другими биологическими жидкостями, мальабсорбция отдельных пищевых субстратов, диарея).
Следует отметить небольшую частоту диспептических нарушений (диарея с частотой стула более 4 раз в сутки у 5 больных, тошнота, икота - у 6 больных).
