Гастроинтестильная недостаточность пути диагностики и коррекции - Мальцева Л.А.
ISBN 966-8050-32-0
Скачать (прямая ссылка):
31
предотвращению ишемии внутренних органов и развития системного дефицита кислорода.
Учитывая, что хирургия аневризм брюшной аорты включает высокий риск послеоперационных осложнений, Н. Pargger et al. [20] решили установить истинность гипотезы, связывающей послеоперационные осложнения с интраоперационными эпизодами ацидоза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. У 49 пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу аневризм брюшного отдела аорты, оценивались следующие показатели: продолжительность хирургических процедур, периоперационная инфузионно-трансфузионная терапия, использование вазоактивных препаратов, количество баллов по APACHE II, продолжительность эндотрахеальной интубации, продолжительность нахождения в ПИТ. Пациенты распределены на 2 группы: 1-я группа pHi >7,35, И-я группа pHi <7,35 к концу хирургической процедуры. Процент пациентов с pHi <7,35 увеличился с 10% в начале операции, до 55% при переводе в ПИТ (р<0,0001). Не было никаких различий в послеоперационном периоде между пациентами с pHi >7,35 или с pHi <7,35. У пациентов, которые во время пребывания в ПИТ имели больший процент осложнений, в периоперационном периоде значения pHi ниже, чем у пациентов без осложнений после операций.
C.V. Soong et al. [21], оценивая надёжность интрамукозного pH сигмовидной кишки, концентрации 1L-6, шкалы APACHE II для предсказания исхода у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, установили, что у умерших пациентов падения значения pHi предшествовало летальности по крайней мере за 4 дня. Существенные корреляции наблюдались между изменениями pHi, IL-6 и АР ACHE II. При использовании специальных операционных характеристик, pHi оказался наиболее прогностически значимым маркером летальности по сравнению с другими показателями. Авторами не найдено никакой зависимости между желудочковой фракцией изгнания и исходом заболевания.
32
Развитие ишемии слизистой кишечника связано со снижением pH интрамукозного У пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на брюшном отделе аорты [22].
Более того, существует выраженная корреляция между снижением pHi и развитием ишемических колитов у пациентов после реконструктивных операций на аорте [23].
M.Bjork et al. [24], исследуя 26 пациентов, установили, что pHi ниже 7,20 позволяет предсказать серьёзные осложнения после операций на брюшном отделе аорты. Чувствительность этой методики оказалась равной 10%, а специфичность 81%.
Л.А.Бокерия и соавт. [25] использовали значение тканевого pH для прогноза послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных. Во время экстракорпорального кровообращения при непульсирующем кровотоке освобождается большое количество ангиотензина, который является мощным вазоконстриктором, в частности, вызывает сужение сосудов, кровоснабжающих органы брюшной полости. Отмеченное приводит к активации тромбоцитов, нейтрофилов, выбросу медиаторов воспаления, спазму артериол и снижению доставки кислорода тканям. Одними из первых эти реакции наблюдаются в стенке желудочно-кишечного тракта, поскольку централизация кровообращения приводит к ухудшению спланхнического кровотока. Гиповолемия и гипоперфузия нередко вызывают снижение кровотока в органах брюшной полости в большей степени, чем в других органах. Увеличение метаболической потребности в кислороде и/или ухудшение его утилизации может быть причиной развития спланхнической гипоксии. В свою очередь гипоксия слизистой желудочно-кишечного тракта ведёт к нарушению её барьерной функции, транслокации с последующим развитием сепсиса и/или синдрома полиорганной недостаточности.Кроме того, ишемия органов брюшной полости ведёт к изолированным осложнениям со стороны органов желудочно-кишечного тракта: парез кишечника, интестинальная ишемия, язва, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.
33
pH интрамукозный слизистой желудка, измеренный с помощью тонометрии, позволяет провести мониторинг, который косвенно отражает адекватность перфузии стенки кишки. G. Guttierez et al. (1992) считают, что нижней границей физиологической нормы является значение pHi равный 7,35. Чувствительность метода составляет 67%, специфичность 74%. Для определения pHi авторы данной статьи использовали прибор TONOCAP- ТС200 фирмы "Datex Engstrom" (Финляндия).
Так как G. Knichwitz al. (1998) утверждают, что при снижении pHi метаболические параметры артериальной крови могут оставаться на нормальном уровне, Л.А.Бокерия и соавт. считали целесообразным выявить наличие взаимосвязи изменения величины pHi с другими метаболическими параметрами артериальной крови: рНа, НС03‘, лактат, рОг, SaCb- Установлено, что у больных, перенесших длительное искусственное кровообращение (>120 мин.), метаболические маркеры артериальной крови коррелируют с величиной pHi, но обладают более низкой специфичностью в диагностике тканевой ишемии. Применение малоинвазивной и высокоспецифичной методики газовой гастротонометрии позволило оценить адекватность кровоснабжения органов брюшной полости во время и после оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения. Кроме того, наличие тканевого ацидоза может служить прогностическим предиктором развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.
