Рак молочной железы - Куликов Е.П.
Скачать (прямая ссылка):
1. Отдалённые результаты "консервативного" лечения близки к результатам выполнения радикальной мастэктомии (77% и 76% соответственно при стадии TV2 N„.i)
2. Частота местных рецидивов после органосохраняющей операции достигает 28% при отсутствии метастазов в лимфоузлах и 36% при наличие метастазов. Число рецидивов значительно
58
уменьшается (2%) при дополнении послеоперационной лучевой терапии.
3. Объём органосохраняющей операции (квадрантэктомия или ограниченная секторальная резекция) влияет на частоту местных рецидивов.
Показания к радикальной резекции молочной железы: 1. Диаметр первичного опухолевого узла TY3 (не более Зсм); 2.Узловая форма роста;
3. Отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов.
Противопоказанием к радикальной резекции является:
1. Центральная локализация опухоли;
2. Большие размеры опухоли по отношению к молочной железе;
3. Наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах;
4. Инфильтративная форма и смешанный тип роста;
5. Дольковый рак;
6. МуЛЬТИЦеНТрИЧНОСТЬ OH)1XOли.
До недавнего времени считалось одним из условий проведения радикальной резекции расположение первичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте железы желательно ближе к подмышечной впадине, что позволяет из одного доступа удалить единым блоком квадрант молочной железы и подключично-подмышечно-подлопаточную клетчатку. В настоящее время считается возможным выполнение радикальной резекции молочной железы при любой локализации опухоли, кроме центральной (U. Veronesi, 1988). При локализации опухоли в медиальном или нижнем квадранте молочной железы такая операция выполняется двумя доступами. Лимфаденэк-томия выполняется кз отдельного разреза, по краю большой грудной мышцы. С этой целью латеральный кожный лоскут боковой поверхности грудной стенки отсепаровывают далеко в сторону, до внутреннего края широчайшей мышцы спилы. Медиальный этап операции производят путём отодвигания края большой грудной мышцы, нередко с пересечением малой грудной, для последующего свободного скелетирования подключичной вены, принятой при выполнении радикальных операций.
Кваяр актэкг о м и я - удаление квадранта молочной железы с вовлечением опухоли. Паллиативная операция, которая вьшолняекся при тяжёлой сопутствующей патологии, высоком операционно-анестезиологическом риске.
Комментируя описанные методы хирургического лечения РМЖ, следует отметить, что среди радикальных мастэктомий операцией выбора считаем мастэктомию D. Patsy. Операцию W. Halsted вывод-
54
няем лишь при прорастании опухолью большой грудной мышцы. Ежегодно в клинике выполняется до 400 радикальных мастэктомий. В течении последних 4 лет выполнено 227 радикальных резекций молочной железы.
Лучевая терапия. Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется реже, обычно в тех случаях, когда имеются противопоказания к операции:
1. пожилой возраст больной;
2. высокий О АР;
3. отёчно-инфшнярааивная форма;
4. неоперабельная опухоль;
5. отказ больной от операции.
Применение лучевой терапии при РМЖ возможно в трёх вариантах: предоперационная лучевая терапия (ЛТ). послеоперационная ЛТ, их сочетание. Продолжительность интервала между окончанием предоперационной ЛТ и операцией не должна быть больше 3 недель, т.к. в противоположном случае восстанавливается биологический потенциал неповреждённых опухолевых клеток и возрастает угроза возникновения отдалённых метастазов.
Для того чтобы, сократить сроки, от начала лучевой, терапии до операции и повысить эффективность лечения больных, многие авторы предложили использовать режим укрупнённого фракционирования дозы, основываясь на эксперементально установленной возможности получения одинакового радиологического эффекта при различных соотношениях дозы и времени проведения лучевой терапии. Облучение в режиме укрупнённого фракционирования проводится по 4-5 Гр ежедневно на каждую область (молочная железа и под-ключично-подмышечные зоны), суммарная доза 24-30 Гр, эквивалентная дозе 36-45 Гр при классическом режиме. Операцию выполняют через 1-3 дня после окончания- лучевого лечения.
Преимущества использовании крупных фракций
(H.A. Александров, 19Sl):
1. Уменьшение сроков лечения до операции;
2. Снижение частоты лучевых реакций;
3. Быстрота первичного заживления раны;
4. Уменьшение количества отдалённых метастазов (за счёт сокращения времени лечения с 58% до 36%);
5. Увеличение пятилетней выживаемости с 40% до 64%.
Л.Ю. Дымарский (1980) придерживается противоположного мнения, полагая, что лучевая терапия крупными фракциями малоэффективна при метастатическом поражении лимфоузлов из-за не-
60
большого повреждающего воздействия. Метод обычного фракционирования -остаётся наилучшим в лечении. Дробнофракциоя-ная лучевая терапия предусматривает облучение молочной железы и зон регионарного метастазироваиия в суммарной дозе не менее 46-50 Гр, обычно по 2 Гр ежедневно на каждую область, В случае подтверждения наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, доза облучения может быть увеличена до- 60 Fp. Применение предоперационной лучевой терапии абсолютным большинством авторов признается правомочным, применение послеоперационной лучевой терапии остаётся, спорным- Цель послеоперационной лучевой терапии - уменьшение числа местных рецидивов и снижения частоты метастазироваиия в регионарные зоны. Показания к применению послеоперационной лучевой терапии следующие: