Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Лечение. Единственным радикальным методом лечения тромбофлебита варикозных вен нижних конечностей является хирургическое вмешательство. Только операция надежно предупреждает распространение, осложнения и рецидивы этой опасной болезни. Всех больных тромбофлебитом варикозных вен надо немедленно направлять на стационарное лечение. В случаях острого воспаления (лихорадка, озноб, боли, обширная инфильтрация и покраснение кожи) в течение нескольких дней до опера-100
ции показано консервативное лечение: постельный режим с возвышенным положением конечности, сульфаниламидные и противовоспалительные препараты, (бутадион, реопирин, ацетилсалициловая кислота и др.). В отсутствие явною покраснения кожи и широкой инфильтрации, а также, если тромбоз приближается к устьям большой или малой подкожных вен, показана операция в экстренном порядке или на следующий день после поступления больного (после кратковременной подготовки).
Техника операции мало отличается от таковой при обычной флебэктомии. Начинают с ревизии устьев тромбированной вены. Нетромбированную подкожную (после проверки обратного кровотока из глубокой вены) вену перевязывают у места впадения и удаляют ретроградно зондом до тромбированного участка. Если устье тромбировано, то его и магистральную вену* осторожно выделяют в этой зоне, подкожную вену (а при необходимости и глубокую) в зоне устья продольно рассекают и осуществляют тромбэктомию из глубокой вены. Затем глубокую вену зашивают, производят удаление тромбированных и нетромбированных варикозных вен и перевязку несостоятельных перфорантных вен. Тромбированные вены часто удаляют с участками покрывающей их воспаленной кожи. Между разрезами вену удаляют путем туннелизации подкожной жировой клетчатки или с помощью зонда. Тромбированные пер-форантные, мышечные вены и внутримышечный синус надо стремиться удалить, вскрыв для этого апоневроз голени. Операционные раны зашивают наглухо или накладывают активный отсасывающий дренаж через маленькое отдельное отверстие.
Ведение послеоперационного периода такое же, как и после обычной флебэктомии. Лечение антикоагулянтами нецелесообразно из-за опасности кровотечения и краевых некрозов ран. После операции необходимы активные движения ногами и раннее вставание. Только при гипер-протромбинемии назначают ацетилсалициловую кислоту, бутадион или этазол в общепринятых дозах.
Хирургическое лечение тромбофлебита варикозных вен имеет существенные преимущества перед консервативным: оно ликвидирует не только тромбофлебит, но и варикозное расширение вен. Операция резко сокращает время лечения и надежно предупреждает грозные осложенения заболевания.
101
Консервативное лечение тромбофлебита эффективно далеко не всегда: тромбофлебит может рецидивировать, а варикоз после тромбофлебита еще быстрее прогрессирует. Консервативное лечение применяют при несогласии больного на операцию, когда воспаление очень распространено или имеются другие противопоказания к хирургическому лечению. В острой стадии болезни показан постельный режим с возвышенным положением пораженной конечности. Многие хирурги 1—2 дня прикладывают к ноге пузырь со льдом. После затихания острых явлений разрешается ходить с забинтованной эластичным бинтом ногой. Это ускоряет кровообращение и предупреждает опасность распространения тромбоза в подкожных и глубоких венах. Опасение относительно тромбоэмболии совершенно необоснованно, потому что при ходьбе эмбол может продвигаться только по направлению к периферии. В сердце эмбол может попасть только, когда больной лежит с приподнятой конечностью. Таким образом, многих больных, которым операция противопоказана, можно лечить амбулаторно. Антибиотики целесообразно назначать только при лечении инфекционного, особенно гнойного, тромбофлебита. В таких случаях показаны немедленная инцизия гнойника и резекция вены проксимальнеє очага. При асептическом тромбофлебите антибиотики неэффективны: они еще более увеличивают свертываемость крови.
Гепарин, фенилин и другие антикоагулянты не в состоянии растворять тромбы; они только предупреждают распространение тромбоза. Терапия антикоагулянтами должна проводиться только при гиперпротромбинемии и с целью профилактики ретромбоза после тромбэктомии из устьев глубоких вен.
Надо точно дозировать антикоагулянты и строго следить за свертываемостью крови. Ориентировочно корректировать дозировку антикоагулянтов можно по результатам времени свертывания и индекса протромбина. Точнее дозу определяют по тромбоэластограмме или полной коагулограмме. Гепарин назначают совместно с фибринолитическими препаратами, реополиглюкином и протеолитическими ферментами (трипсин).
В лечении тромбофлебита с успехом применяют бута-дион, реопирин, ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, венорутон, теоникол и другие противовоспалительные и антиаллергические (димедрол, супрастин, та вег ил) медикаменты. Они назначаются внутрь, внутримышечно. 102
внутривенно, а иногда их вводят в артерию пораженной конечности. Весьма эффективны внутривенные вливания 1% раствора никотиновой кислоты по 5—10 мл 2 раза в день в течение 7—8 дней. Вместо внутривенных вливаний можно применять никоверип или никошпан внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды. Никотиновая кислота снижает свертываемость крови, активизирует фибринолиз, ускоряет кровоток. Папаверин, но-шпа, андекалин, бупатол, компламин и др. снимают вторичный спазм артерий и улучшают микроциркуляцию. Рассасывание тромбов ускоряют компрессы с гепариновой, гепароидной, бутадионовой мазью, мазью Вишневского, ежедневные (или через день). Проводят также паравенозные блокады раствором новокаина с гепарином (5000—10 000 ЕД) и гидрокортизоном (1—2 мл); всего 4—6 процедур.
