Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Оценивая результаты лечения, обследуйте пациентку в тот же момент гормонального цикла. Движения матки находятся под контролем комплекса факторов центрапьной нервной и эндокринной систем, которые способны изменять ее тонус сосудистое давление и клеточную адсорбцию жидкости. Шейка может раскрываться на 1-3 дня во время овуляции, особенно у нерожавшей женщины.
Половой контакт
Движения влагалища и матки во время полового контакта были описаны Мастерсом и Джонсоном (Koiodny, Masters, Johnson, 1979). Во время фазы возбуждения верхние две трети влагалища приобретают овальную форму и увеличиваются в объеме. Во время второй фазы нижняя треть влагалища сокращается. В третьей фазе (оргазм) происходит ритмичный подъем матки и раскрытие шейки. Отсутствие этих движений ингибирует явления афферентного рефлекса и их центральные стимулы. Отсутствие должного движения негативно влияет на зачатие вследствие неспособности шейки раскрываться и слабости вертикальных движений матки.
Беременность и роды
Очевидно, что во время беременности матка существенно увеличивает вес и объем. Кроме того, во время родов происходят сильные движения и сокращения матки. Все маточные связки растянуты, иногда в четыре раза по сравнению с нормальной длиной (иллюстрация 3-6).
Можно представить те проблемы, которые возникнут во время беременности при ограничении движения матки. Локальные фиксации матки приводят к фиброзу вокруг ограничения, естественно, приводя к сокращению локального кровотока. У нас нет доказательств того, что от этого страдает плод, однако, мы предпочли бы не рисковать.
Мы тестировали частично фиксированные матки у беременных пациенток (не ставя их в известность о фиксациях, чтобы не вызывать лишнего беспокойства). К концу беременности практически все из них жаловались на боль в конкретных областях ограничений. Иногда эта боль становилась интенсивной во время родов.
Матка должна оставаться мобильной, чтобы эффективно выполнять все свои функции. В отсутствие ограничений ее прикреплений матка находится в постоянном движении. При тазовом исследовании не будьте слишком обеспокоены тем или иным положением матки. Пока она остается мобильной, она, вероятно, сохраняет свою функциональность.
Нормальная и аномальная анатомия
У среднестатистической женщины матка образует 60-градусный угол с пупочно-копчиковой осью, а угол между дном и шейкой составляет 110-130 градусов (иллюстрация 3-7). Вариации этих углов могут объясняться возрастом, структурным типом, родами, наследственностью и многочисленными заболева-
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
141
Иллюстрация 3-6 Растяжение связок при беременности
ниями, которые влияют на прикрепления и тонус матки. Изгиб поясничного отдела позвоночника (лордоз) также оказывает влияние на углы матки.
В данном разделе мы обратимся к некоторым общим позиционным аномалиям. Мы обратим внимание на то, что не все авторы одинаково понимают термины «версия» и «флексия». В настоящей книге
- версия - это движение тела матки относительно оси таза;
- флексия - это угол, образованный телом относительно перешейка и шейки.
Мы также используем термины «антепозиция» и «ретропозиция» шейки матки (иллюстрация 3-8) для описания ее положения относительно таза:
- антепозиция - это движение шейки в направлении симфиза;
- ретропозиция - эго движение в направлении крестца.
«Ретрофлексия не является синонимом «ретропозиции». То есть, при ретрофлексии матки шейка не обязательно приближается к крестцу.
142 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-7 Нормальные углы матки
ПОЗИЦИОННЫЕ АНОМАЛИИ
Когда нерожавшая женщина (прямая кишка и мочевой пузырь опорожнены) стоит, шейка матки, перешеек и дно находятся в антеверсии и антефлексии. Дно матки находится в нескольких сантиметрах от симфиза, а шейка давит на утолщенную на этом уровне заднюю стенку влагалища.
- Круглые и маточно-крестцовые связки сагиттально ориентируют и поддерживают матку.
- Широкие связки и параметрий ограничивают боковой наклон
.-Тазовая субперитонеальная ткань и фиброзный аппарат гипогастрального влагалища укрепляют суправагинальную порцию шейки и купол влагалища.
- Мышца, поднимающая анус, и промежность поддерживают органы таза.
- Диафрагмальное притяжение снижает эффект гравитации и реальный вес матки.
- Комбинированные пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы также уменьшают реальный вес матки.
- Эффект тургора способствует гармоничному скольжению органов таза относительно друг друга.
НОРМАЛЬНАЯ И АНОМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ 143
Иллюстрация 3-8 Антепозиция и ретропозиция шейки матки
Латеральное отклонение
Воспалительные заболевания таза и брюшины часто приводят к смещению дна матки в сторону поражения. Другой возможной причиной может быть одноименная опухоль яичника. Врожденный боковой наклон может объясняться укорочением круглой связки или недостаточным развитие протока Мюллера с одной стороны.
Латеральные отклонения способны привести к фиброзу или спайкам мягких тканей, которые, в свою очередь, могут вызвать проблемы зачатия или генитальные боли. Необходимо тщательно исследовать абдоминальную брюшину, поскольку она играет важную роль в формировании указанных ограничений.