Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Брюшина, как и в случае с мочевым пузырем, играет очень незначительную роль в подвешивании матки. Тем не менее, перитонеальные ограничения можно серьезно нарушить мобильность матки.
Круглые связки являются тонкими фиброзными тяжами, начинающимися от рогов матки, идущими кпереди-латерально через глубокое паховое кольцо и паховый канал и, в итоге, разделяющимися на отдельные нити, вливающиеся в большие половые губы. Около матки связка содержит большой количество гладких мышечных волокон, которые постепенно исчезают по мере удаления от матки. Круглые связки обеспечивают некоторую антеверсию и стабилизацию матки. Они играют рефлексогенную роль во время манипуляции.
Широкие связки соединяют матку с латеральными стенками внутреннего таза. Верхняя порция является тонкой и мобильной, тогда как нижняя порция постепенно утолщается. Задняя поверхность связана с тонким кишечником. Можно говорить о двух уровнях. Верхний уровень усиливается тремя сводами на уровне круглой связки, связки яичника и маточной трубы. Нижний уровень образован ~араметрием.
Здесь широкая связка утолщается и принимает жировую ікань, переплетенную соединительными
130 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
и мышечными волокнами. Она взаимодействует с мочеточниками и маточными кровеносными сосудами и, более удаленно, с переднелатеральными абдоминальными стенками и пояснично-подвздошной областью.
Многие кровеносные сосуды таза имеют соединительные/мышечные слои, соединяющие их с окружающими структурами. Особый интерес представляют две структуры, главным образом, ассоциирующиеся с внутренней подвздошной артерией, это крестцово-генитальные складки (известные также как прямокишечно-маточные складки). Они проходят от средней части крестца (S2, S3, S4) к лону через пространство субперитонеальной ткани. Их передняя часть идет от перешейка к переднему отверстию крестца, а их задняя часть имеет две усиленные области, которые носят название маточно-крестцовых связок. Крестцово-генитальные складки прикрепляются к прямой кишке, перешейку, верхней части влагалища и мочевому пузырю, внося вклад в крепкие соединения между этими органами.
Маточно-крестцовые связки представляют собой задние усиленные области крестцово-гени-тальных складок, которые соединяют матку с прямой кишкой и крестцом. Они прикрепляются на уровне перешейка и предотвращают движение шейки матки к мочевому пузырю и лонному симфизу. Их прикрепление является «относительной точкой фиксации» матки, вокруг которой происходит антевер-сия и ротационные движения.
Тазовое дно рассматривалось в главе 2. Оно включает многие мышцы (поднимающую анус, внутренние запирательные, пирамидальную, поперечную промежности, луковично-губчатую, седалищно-пещеристую, анальный сфинктер), апоневрозы и другие соединительные ткани. Оно образует нижнюю и латеральные стенки тазовой полости и играет незаменимую роль в поддержке и распределении давления на органы таза.
Система стабилизации таза
На уровне перешейка матка удерживается крестообразной структурой, образованной, главным образом, латеральным параметриальным креплением к тазовому дну и крестцово-генитальными складками (иллюстрация 3-3). Поскольку эта часть механики таза связана со стационарной поддержкой вместо динамического движения, она рассматривается как «статичный» таз. Мы рассмотрим поперечные и продольные элементы этой структуры порознь.
ПОПЕРЕЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: К ним относятся своды широкой связки:
- внутренний свод ориентирует тело матки;
- средний свод покрывает маточные трубы и влияет на латеральную стабильность матки и мобильность труб и яичников;
- задний свод состоит из подвешивающей связки яичника, которая соединяет яичник с латеральной стенкой таза и связки яичника, которая соединяет яичник с рогом матки.
Параметрий состоит из соединительных волокон, прикрепляющихся к перешейку, боковым поверхностям шейки и сухожильному центру широкой связки. Латеральные маточно-крестцовые связки прикрепляются к параметрию сзади, ножке шейки внутри и латеральной ножке мочевого пузыря спереди. Параметрий обладает определенной контрактильной способностью и пересекается многочисленными сосудами.
Прецервикальная фасция проходит от шейки к маточно-пузырному карману и сливается с пузырно-вагинальной фасцией.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ 131
Иллюстрация 3-3 Система стабилизации таза
Ретроцервикальная фасция тоньше и присоединяется к маточно-крестцовым связкам. Переплетение этой фасции образует складку, известную как torus uterinus.
ПРОДОЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: Они основаны на крестцово-генитальных складках и маточно-крест-цовых связках и могут быть разделены на несколько составляющих частей.
Передняя часть включает маточно-пузырные связки или медиальные ножки мочевого пузыря, которые сливаются с пузырно-влагалищной фасцией и лоно-пузырными связками:
- медиальные ножки мочевого пузыря (маточно-пузырные связки) являются плотными фибромы-шечными тяжами толщиной примерно 2,5 см;
- латеральные ножки мочевого пузыря проходят от сухожильного центра широкой связки к верхушке пузыря.
